国外药物不良反应补偿模式对我国补偿模式的启示

李新 刘胤岐 臧恒昌

包括我国在内的很多国家都以一系列动物实验、临床前和临床后试验的结果作为批准新药上市的主要依据。然而，动物与人在生理和病理上存在较大差异，临床研究存在时间短、参与者少、研究目的简单等局限性，很多发生率较低或潜伏期较长的不良反应在临床试验中可能未被观察到，因此在药品通过审批上市之后，患者在使用过程中仍然存在风险。2004 年3 月4 日，由前卫生部及食品药品监督管理局正式审议并通过了《药品不良反应报告和监测管理办法》（局令第7 号），标志着药品不良反应报告和监测制度在我国正式施行。这一制度通过对上市后药品不良反应的监测，让我们能更及时的发现上市前研究未观察到的部分罕见或潜伏期长的不良反应，促进了毒副作用严重药品的淘汰。但当严重不良反应已经发生，患者没有获取补偿的途径，将给患者造成沉重的负担，本文希望通过研究在药品不良反应补偿领域走在前列的国家的经验，设想未来我国建立的药品不良反应损害补偿模式，为不良反应患者获取补偿提供一个方向。

1 药品不良反应及相关定义

药品不良反应（adverse drug reaction，ADR），有三个要素：合格药品、正常剂量使用以及与用药目的无关。根据国际卫生组织的定义，当为治疗、预防、诊断人的疾病或改变人生理功能而正常使用药物时发生的与其所希望起到的效果无关的反应。

需要注意的是，患者平时所称的“副作用”是药品不良反应的一种，它是一种与药物药理学性质有关的反应，它满足不良反应的三个要素。出现这类反应的药品具有两种以上的药理学作用，例如西地那非[1]。

2 我国药品不良反应现状及处理方式

2.1 药品不良反应的归责

我国有《产品质量法》《侵权责任法》《药品管理法》等法律法规可作为依据认定药品不良反应责任。《药品管理法》第九十三条规定如果药品流通过程中任何机构因违反《药品管理法》规定而使患者受到损害的，需要对患者受到的损失负赔偿责任。但是在药品不良反应事件中，各方均没有违反相关规定，它是由于药品本身的性质引起的，因而药品不良反应受害者无法通过《药品管理法》要求补偿。而《产品质量法》第四十一条第一款规定生产者应对因产品缺陷对消费者造成的损害承担责任，此规定即是说，无论生产者是否存在主观错误，生产者都需要承担其所生产的缺陷产品对其他人造成的损害的责任。

同时，《侵权责任法》第59 条专门对因为药品等缺陷而造成的损害的赔偿作出了规定，其中规定，因药品或者医疗器械缺陷造成损害的，可以直接向药品生产企业或医院要求赔偿，如果由医院赔偿的，医院可以继续向生产企业要求赔偿。由此可见，对于缺陷药品适用的是过错责任原则。但是，药品不良反应是正常使用符合规定的药品所造成的，根据《产品质量法》四十六条，通过审批的合格药品，不属于缺陷药品[2]。因而在合格药品正常剂量使用而发生不良反应时，患者也很难获得补偿。

2.2 现状

中国药品不良反应监测制度随着我国全国药品不良反应监测中心的发展日渐趋于完善。根据每年系统统计的ADR 监测报告数量，可以初步推断我国ADR 的发生状况。中国药品不良反应监测网络去年共收到142 万多份药品不良反应报告，从1999年到去年，全国药品不良反应监测网络共收到了1 218 万多份药品不良反应报告。

图1 1999—2017 年全国药品不良反应/事件报告数量增长趋势

去年，国家药品不良反应监测网络收到43.3 万多份新的药品不良反应和严重不良反应报告，比上年增加了2.2%；这两类报告总数占同期报告总数的30.3%，较前年总数增加了0.7%。在这两类中严重药品不良反应报告12.6 万份，占了报告总数的8.8%，较前年增加了1.6 个百分点[3]。严重不良反应是指对人体造成永久性损伤或者导致畸形、癌症、出生缺陷甚至危及死亡等严重后果的不良反应。而我国严重不良反应报告率的提高，一方面说明我国的监测制度及技术更加完善，另一方面也说明了建立一个可以有效保障患者健康及财产权利的不良反应补偿制度是十分必要的。

图2 2004—2017 年全国新的严重以及严重药品不良反应事件报告比例

2.3 处理措施

我国建立了药品不良反应信息通报制度以及各地不良反应报告情况通报制度，通报目的是使医务人员、药品生产流通企业和患者能够快速了解所报告的药品安全问题，并根据通报内容，调整通报药品的使用，采取适当的措施降低用药风险，使民众可以安全用药。

同时，国家食品药品监督管理局也会对已生产合格的上市药品组织开展再评价，尤其是上市后安全性评价，它旨在确认药品是否还有之前临床试验时未观察到的不良反应或者未发现的危险因素。比如之前一种经常在临床使用的药物，鱼腥草注射剂，国家药品不良反应监测中心2003 年8 月在第四期的《药品不良反应通报》中通报了鱼腥草注射剂引起的严重不良反应，随后国家药品监督管理局印发文件于2006 年6 月1 日暂停了对包括鱼腥草在内的7 种注射剂的审批。

2.4 现行体系存在的问题

由于药品的特殊性，正常使用的合格药品有时也可能发生不良反应，在影响了患者健康的同时可能也加大了患者的经济负担。现行的有关药品不良反应的法律法规如《药品管理法》《疫苗接种管理条例》等都属于行政法规，规定了对于药品不良反应的信息获取和控制，而如何建立适合我国的药物反应补偿模式以减轻患者的经济负担仍然有待探索[4]。

3 国外药品不良反应补偿模式

3.1 德国保险模式

欧洲最早关于药品责任的专门立法可以追溯到1976 年由德国卫生部在制定并通过的《药品管理法》，1978年，德国正式颁行新《药品法》并最终确立无过失责任原则[5]。欧洲著名的“沙利度胺事件”是一次十分严重的不良反应事件，该药物本来上市用于控制孕妇的妊娠反应，但是很多孕妇服用后产下了短肢畸形的婴儿，形同海豹，众多国家受到此事件波及，有超过1.2 万余名海豹胎出生，近半数夭折，给欧洲乃至世界造成了非常恶劣的后果，直接促使了德国等国家相关法律的制定[6]。

德国现在施行的《药品法》认为药品缺陷包含现在符合标准的已知的可能造成不良反应的缺陷，也包括在现在条件下没有发现的缺陷，当发生药品不良反应事件时，如果能证明造成的损害与药品缺陷之间具有因果关系，那么制药企业就要承担损害赔偿责任[7]。

补偿的来源是与医药企业达成协议的保险公司或金融机构，其费用来源于各企业的保险资金。

3.2 美国企业赔偿模式

《全国儿童疫苗伤害法》作为疫苗不良事件受害者的救济制度从1986 年起在美国施行，该法的主要救济对象为疫苗不良反应事件造成死亡的受害者，受害者可以通过此法直接获得补偿[8]。除了疫苗外，药品不良反应损害救济并没有专门的法律法规对其进行规定，但是患者可以通过《联邦食品、药品和化妆品法》、《统一产品责任示范法》以及《侵权法》等一系列相关法律诉讼以索取相应的赔偿，赔偿金除了将支付患者的财产损失损失、精神损失外，往往还包括大额的惩罚性赔偿[9]。1963 年Greenman 诉Yuba 电力产品公司一案中，加州法院确立了严格责任原则，其所确立的原则同样适用于药品。DES 一案就是产品严格责任原则的典型判例，该案驳回了药品企业的生产水平抗辩，并判以巨额赔偿金。

《侵权法》规定，任何可能对消费者健康或财产造成不合理损害的产品，如果其在消费者手中未发生实质性变化，销售方需要对其造成的消费者损害承担侵权责任[10]。

其中在“国家疫苗伤害补偿计划”覆盖范围内疫苗不良反应事件造成损害的，由转向疫苗损害补偿信托基金进行赔付，其资金主要来源于对补偿范围内疫苗加收的疫苗税以及国库资金，对于其他的药品不良反应，则由企业或其所投保险公司赔付[11]。

3.3 日本基金模式

1979 年，日本政府和制药业研究颁布了《药品不良反应受害者救济基金法》。其目的是确保受害人在药物不良反应后立即得到救济。1988 年修订成《医药品副作用救济.研究振兴基金法》，第二修订版《医药品副作用被害救济·研究调查振兴机构法》于1998 年通过，规定国家和企业应联合设立医药品机构，其职能中就包括有不良反应事件的救济业务。患者因为严重药品不良反应造成损害时可以依据该法请求救济。其立法背景在于日本1960 到1970 年间的包括奎诺仿导致的斯蒙病、氯喹引发角膜炎以及“反应停事件”等数次严重不良反应事件，尤其是斯蒙病以及氯喹的诉讼中，法庭最终判取制药公司或者国家存在过失责任，同时受到德国《药品法》的影响，促进了日本相关法律法规的制定[12]。

凡是因为正常使用的在日本境内购买的合格药品的不良事件造成严重损害的，都可以根据《医药品副作用被害救济·研究调查振兴机构法》规定获得相应的救济，但是某些种类的药品、由常见不良反应造成的损害或者医疗事故造成的损害则不在救济的范围[13]。

救济通过基金模式完成，基金来源包括向药品生产企业的征收、政府给与补助及财团或私人的捐助等，药品生产企业缴纳可以分为一般缴纳及附加缴纳，如果药品生产企业生产的药品发生不良反应事件造成了具体损害则该企业需要缴纳附加缴纳金，基金来源中，政府补贴约占二分之一[14]。

4 对我国补偿制度的思考

4.1 补偿的必要性

20 世纪，国外发生16 起重大毒品事故，造成1 万多人残疾，2 万多人死亡。据有关资料统计，国外住院患者中有2.9%～5.1%由药物不良反应引起，而所有住院患者中有10%～20%发生药物不良反应，最高发生率达28%;我国缺乏全国性的调查数据，据估计，致死性不良反应在住院患者中发生的比率约为0.38%[15]。此外我国有2780 万听力残疾人，其中3.97%由药物中毒所致，15～59 岁药物性耳聋所占构成比高达10.13%。药源性疾病造成的死亡在死因构成中的比率不断上升，目前已成为第四位。不良反应补偿不仅能给予患者经济上的帮助，也有助于避免各类药害事件带来的不稳定因素。

4.2 建立适合我国药品不良反应补偿制度

通过以上国家的不良反应补偿制度的发展经验可以看出，想要构建适合我国国情的不良反应补偿制度，我国可以向现有《药品管理法》增加药品不良反应补偿相关内容，或者修改《产品质量法》中对于缺陷药品的规定，明确不良反应事件对患者造成的损害应由谁承担或者为药品不良反应补偿进行专门立法以完善现有的法律制度。

4.2.1 救济制度的范围 适用于临床指导下，遵循医嘱的正常用法用量下的处方药品及严格按照说明书及药师指导使用的非处方药出现的可以阐明因果关系的药品不良反应。在此应该注意，处方药临床指导下是有明确医嘱的，公众自主购买处方药服用的则不在救济范围；合格药品，是指经评价检验合格后的药品；遵循医嘱在正常用法用量，已嘱托不能与其他药品联合用药而违背医嘱的，不在范围；同时，没有造成如疾病、伤残或死亡等给患者造成沉重经济负担等严重后果的不良反应，也不应纳入补偿范围。也就是说，补偿应适用于药品生产企业、流通企业、医生、患者乃至药品本身都无过错的情况下发生的能阐明因果关系的严重药品不良反应。

4.2.2 确立救济制度 目前我国的现状是，医药企业的集中度低，缺乏创新性，因而我们需要采用一种既能有效补偿不良反应受害者，又不影响制药企业研发积极性的补偿模式，以美国为代表的企业补偿模式由企业承担全部责任不符合此要求，实行基金模式或者保险模式符合我国制药企业现状，但与此同时，由于我国现在药企数量多，且规模不统一，保险制度相对不够完善，采取基金模式能够有效发挥政府主导性，利于实施，也避免了保险理赔的冗长程序。另一方面，保险资金来源相对单一，且我国保险业与药品生产企业尚处于发展阶段，采用保险模式无论对于制药企业还是保险行业来说，面对可能大规模发生的药品不良反应事件都缺乏抵御风险的能力，而基金模式资金来源多，能够有效地分散风险，更符合我国国情[16]。

基金来源：资金来源包括药品生产企业支付的款项，应当按照上一季度销售额的比例缴纳相应的救济金、政府补贴以及接受个人、社会企业按公益形式的捐助等。

4.2.3 设立鉴定、监督委员会 药品不同于普通商品，患者在购买及使用的过程中并不具备必要的专业知识，因而当不良反应发生时，由患者直接诉求获取赔偿现实可行性不高，需建立委员会，并且成立专家库，专家库及委员会成员应包含医生、药师、药害鉴定专家、药品生产企业代表、法律专家等。当严重药品不良反应事件发生时应有专家库成员对其进行鉴定，促进不良反应事件处理。同时，委员会则负责对补偿的过程结果进行监督、鉴定。