切开复位内固定术与经皮置钉内固定治疗强直性脊柱炎并胸腰椎骨折效果观察

蔡广荣，陈炽森，刘仁德

(东莞市麻涌医院，广东 东莞 523000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)属于自身免疫性疾病，主要表现为脊柱、骶髂关节受到慢性炎症的侵犯，关节强直、椎间盘及软组织发生骨化、纤维化，关节肿胀、疼痛，这些都是AS的典型临床特点。脊柱强直、骨质营养不良极易导致患者诱发骨质疏松，进而增加患者发生胸腰椎骨折的风险，AS患者脊柱畸形个体化特征明显，手术时难以找到准确的解剖标志，增加了手术的难度[1-2]。本文旨在对比切开复位内固定术与经皮置钉内固定治疗强直性脊柱炎并胸腰椎骨折效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年1月至2018年12月收治的50例强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合强直性脊柱炎诊断标准：①腰痛僵硬90 d以上，活动减轻，休息加重；②腰椎额状面、矢状面活动受到限制；③胸廓活动度低于正常水平。影像学表现：单侧骶髂炎Ⅲ～Ⅳ级或双侧骶髂关节炎Ⅱ级及以上，符合影像学及①～③项的任意一项即可诊断为强直性脊柱炎[3]。(2)CT显示胸腰椎骨折。(3)术前签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：无法实施全麻，合并胸腰椎恶性肿瘤，其他部位骨折，严重心、脑血管疾病等。随机将患者分为观察组和对照组2组，每组各25例。观察组患者中男15例、女10例；年龄30～60岁，平均年龄(44.3±3.5)岁；骨折部位：L25例、L37例、T116例、T127例；受伤原因：车祸14例、坠落5例、摔倒6例。对照组患者中男16例，女9例，年龄30～58岁，平均年龄(44.5±3.4)岁；骨折部位：L23例、L38例、T114例、T1210例；受伤原因：车祸12例、坠落6例、摔倒7例，两组患者的一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法 观察组患者进行经皮置钉内固定治疗，全身麻醉，俯卧于手术台上，C型臂透视机下确定病变椎体双侧椎弓根在体表的投影，穿刺点选取在投影偏外1.5 cm的位置，使用合适的穿刺针穿刺，至椎体前1/3位置时将导针插入，C型臂透视机下确认导针位置良好后，沿着导针将开口扩大、攻丝，选择合适的椎弓根螺钉并置入，位置满意后将两根钛棒从头端切口处穿入并与椎弓根螺钉连接，C型臂透视机下确认复位良好后即可生理盐水冲洗、止血、缝合切口。对照组患者进行切开复位内固定治疗，麻醉、体位与观察组一致，C型臂透视机下确定病变椎体双侧椎弓根在体表的投影，以病变椎体为中心后路正中切开约30 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜等，剥离组织至暴露小关节突的外缘和横突，定位针置入到椎体两侧的椎弓根内，确认良好后置入合适的椎弓根螺钉，若存在脊神经压迫则给予减压操作，安装钛棒撑开固定，透视满意后即可生理盐水冲洗、止血、缝合切口。术后处理：严密监测患者生命体征，持续吸氧，抗生素积极抗感染治疗，给予适当的营养支持，以免发生电解质紊乱，脊神经损伤的则给予神经营养药物对症支持治疗。

1.3观察指标 临床疗效评定采用以下方法：(1)改良Macnab评定标准，优：临床症状完全消失，恢复原先正常的生活和工作。良：仍旧有轻微的临床症状，活动稍有限制，但不影响生活和工作。可：临床症状改善，活动受到限制，影响生活和工作。差：治疗后无显著性改善，优良率=优秀率+良好率[4]。(2)ASIA(美国脊柱损伤协会)神经功能分级，A级：完全性损伤，骶段S4、S5没有任何感觉，且无运动功能保留。B级：不完全性损伤，包括骶段S4、S5等神经平面以下感觉功能尚有，但是没有运动功能。C级：不完全性损伤，神经平面以下存在运动功能保留，半数以上的关键肌肌力3级以下。D级：不完全性损伤，神经平面以下存在运动功能保留，半数以上的关键肌肌力3级及以上。E级：感觉和运动恢复正常[4]。日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores ，JOA)，主观症状9分，临床体征6分，日常活动受限度14分，膀胱功能-6分，得分越高，提示患者腰椎功能改善越显著[5]。VAS评分视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛[5]。伤椎Cobb角术前和术后6个月CT下测量患者伤椎Cobb角；

2 结果

2.1手术及术后指标比较观察组患者的手术时间、术后下床时间较对照组患者缩短，出血量及术后引流量较对照组患者减少(P<0.05)。见表1。

表1 手术及术后指标比较

2.2两组患者的临床疗效比较 改良Macnab评定两组患者的临床疗效优良率分别为88.00 %和92.00 %，组间相比，差异无统计学意义(χ2=0.222，P=0.637)；ASIA分级相比，差异无统计学意义(χ2=0.166，P=0.684)。见表2、表3。

表2 改良Macnab评定比较

表3 术后ASIA分级

2.3术前及术后6个月VAS评分、JOA评分、伤椎Cobb角比较 术前两组患者的VAS评分、JOA评分、伤椎Cobb角相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月两组患者的VAS评分、伤椎Cobb角均降低，JOA评分均提高(P<0.05)，而术后6个月两组患者VAS评分、JOA评分、伤椎Cobb角组间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术前及术后6个月VAS评分、JOA评分、伤椎Cobb角比较

a与同组术前比较P<0.05

3 讨论

椎体骨质疏松、脆性增加是强直性脊柱炎患者普遍存在的问题，伴随着疾病的进展形成僵硬、固定的畸形，改变脊柱的生物力学，故强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折与一般的外伤性脊柱骨折区别较大，轻微的外力即可发生强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折，少数即使没有外力也会发生骨折，AS合并胸腰椎骨折主要累及前、中、后柱，致使骨折的稳定性极差，AS患者合并后凸畸形一般在胸腰段应力集中的部位发生骨折，较大的骨折力矩致使骨折难以愈合[6-8]。对于AS合并胸腰椎骨折临床上一般采用手术治疗，尤其是神经症状加重的患者需及早采取手术治疗，但是目前临床对于AS合并胸腰椎骨折采取哪种手术方式治疗更优尚存在一定争议。

强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手术入路主要有前路、后路、前后路联合等几种方式，各种方式各有利弊，本研究主要采用后路方式，利用后路椎弓根钉棒系统提供的内固定环境更加坚强，并且使患者后凸畸形得以纠正，巩固脊柱的稳定性。微创技术在医学领域不断发展，在手术中的应用逐渐广泛，尤其是高龄患者，医生多采用微创的手术方法降低术后并发症的发生。经皮置钉内固定技术近年来在胸腰椎骨折治疗领域发展迅速[9]，后路传统切开复位内固定手术时间长、切口大，需要将病变椎体及上下相邻椎体同时暴露，对患者的创伤大，术中出血量大，长时间撑开操作容易诱发肌肉缺血坏死，少部分患者出现医源性损伤，限制了其在临床上的应用。

本研究显示，采用经皮置钉内固定治疗的患者手术时间、术后下床时间缩短，术中出血量及术后引流量减少，说明经皮置钉内固定治疗AS合并胸腰椎骨折在减轻手术创伤方面有一定优势。同时可见切开复位和经皮置钉内固定治疗的患者术后6个月VAS评分、伤椎Cobb角均降低，JOA评分均提高，但组间比较无差异，改良Macnab评定两组患者的临床疗效优良率无差异，表明两种内固定方式治疗AS合并胸腰椎骨折均可改善患者脊柱后凸畸形，缓解背部疼痛，促进患者及早下床活动，提高生活质量，疗效相当。

经皮置钉内固定手术仅需在螺钉对应的皮肤切开不到1 cm切口，无需充分暴露，在C型臂透视机监视下置钉，缩短手术时间。对于合并多种内科基础疾病的高龄患者，缩短手术时间可降低麻醉风险[10]。另外该手术对深部肌肉、筋膜的破坏较小，术后患者的刀口疼痛感较轻，恢复时间短，有利于患者及早下床活动，降低因长期卧床导致并发症的发生率，若患者存在脊髓、神经损伤可先固定长节段，在对相应节段进行切开减压，将脊神经压迫有效解除，既符合微创手术的特点，又起到有效减压的效果，此外在责任节段上切开5 cm即可清理骨块、椎间盘等物质，并将神经的压迫解除，尤其适用于合并轻微脊神经压迫的患者[11]。

综上所述，切开复位内固定术与经皮置钉内固定术治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折疗效相当，均可改善患者脊柱后凸畸形，缓解背部疼痛，促进患者及早下床活动，提高生活质量，经皮置钉内固定术在减轻手术创伤方面有一定优势，值得临床推广。