胎心监护联合脐动脉血气分析及Apgar评分评估羊水粪染新生儿窒息的临床应用*

刘莉冬

(广东省揭西县人民医院，广东 揭西 515400)

羊水粪染在足月妊娠分娩产程中较为常见，胎儿窘迫不能由单纯羊水粪染直接进行诊断，还需要结合胎心监护进行诊断，胎心监护仪能够实时动态监测胎心音变化及其与胎动、宫缩关系[1]。异常胎心监护图形与胎儿缺氧、酸碱失衡有密切相关。新生儿窒息的主要病理生理改变是机体发生低氧血症、高碳酸血症和严重代谢性酸中毒[2]。脐动脉血气分析能够有效评估胎儿氧合和酸碱的情况[3]。因此我们开展此次研究，探讨胎心监护联合脐动脉血气分析及Apgar评分在评估羊水粪染新生儿窒息方面的临床意义，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2015年1月至2018年8月我院妇产科收治的386例单胎足月分娩时羊水粪染的活产新生儿作为研究对象，全部新生儿家属均已知情同意。产妇年龄20～40岁，孕周37～42周，其中Apgar评分≥8分349例，4-7分32例，≤3分5例。排除标准：(1)先天畸形比较严重；(2)存在遗传代谢障碍；(3)新生儿染色体存在异常。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

1.2方法 羊水粪染新生儿窒息的诊断参照第4版《实用新生儿学》的标准：(1)羊水粪染的新生儿；(2)出生后1 min新生儿Apgar评分≤7分；(3)引起缺氧、酸中毒而导致脏器损伤[4]。羊水粪染的诊断：Ⅰ度粪染羊水颜色呈浅绿色，Ⅱ度粪染呈羊水颜色深绿色或黄绿色，Ⅲ度粪染羊水颜色呈棕黄色、粘稠。电子胎心监护方法如下，产妇住院之后，立即进行电子胎心监护，在第一产程临产后定期进行监护，第二产程到分娩完成时全程进行监护。新生儿Apgar评分标准：出生后1 min，对新生儿进行Apgar评分，重度新生儿窒息≤3分，轻度新生儿窒息4-7分。新生儿脐带动脉血气分析，胎儿娩出前准备含有肝素的注射器及橡皮塞密封试管，胎儿娩出后用两把血管钳钳夹一段脐带15 cm，在钳闭的脐带段，抽取脐带动脉血约1.5～2.0 mL后注入试管，并立即送检。脐带动脉血pH<7.2判定为胎儿出生时酸中毒。当检测结果显示脐带动脉血pH<7.0时，表示胎儿发生严重酸中毒。新生儿脏器损伤的诊断标准应用Apgar评分0～7分，脐动脉血pH<7.0或有临床症状体征表明脏器损伤者，进一步进行实验室和器械检查予明确诊断。

1.3评价指标 进行以下几项指标评价：(1)386例单胎足月分娩时羊水粪染的活产新生儿的分娩后情况；(2)胎心监护、Apgar评分、羊水粪染新生儿脐动脉血pH值与新生儿脏器损伤的相互关系；(3)胎心监护羊水粪染新生儿脐动脉血pH值在Apgar评分0～7分患儿中新生儿窒息的灵敏度、特异度的对比：pH<7.0表示严重酸中毒，pH<7.2表示非严重酸中毒，分别以Apgar评分0～7分合并严重酸中毒合并胎监异常为严重酸中毒组，以Apgar评分0～7分合并非严重酸中毒合并胎监异常为非严重酸中毒组，来联合诊断羊水粪染新生儿窒息情况；(4)灵敏度：就是指由金标准确诊的真患病组内所检测出阳性病例数的比率(%)，即本实验诊断的真阳性率。其灵敏度越高，漏诊的机会就越少。特异度是指由金标准确诊为未患病组内所检测出阴性人数的比率(%)，即本诊断实验的真阴性率，特异性越高，发生误诊的机会就越少。

1.4统计学方法 本研究使用SPSS 20.0统计学软件分析实验据数，组间比较采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1386例单胎足月分娩时羊水粪染的活产新生儿的分娩后情况 386例中，有胎心监护异常者有72例(18.70 %)，Apgar评分0～7分37例(9.59 %)，脐动脉血pH值<7.0者23例(5.96 %)，脐动脉血pH值<7.2者190例(49.20 %)，出现因缺氧导致脏器损伤44例(11.40 %)。在Apgar评分0～7分37例新生儿中，最后诊断为新生儿窒息21例(56.76 %)。确诊为新生儿窒息21例患儿中，脐动脉血pH<7.0者9例(42.90 %)，脐动脉血pH<7.2者20例(95.24 %)，另外16例新生儿确诊是由非窒息原因引起，在产房接受短暂吸氧处理后，其中12例监护3～5 d未发现异常。其中2例是由于产伤性颅内出血所致，2例由于宫内感染(吸入性肺炎)所致。

2.2胎心监护、Apgar评分、羊水粪染新生儿脐动脉血pH值与新生儿脏器损伤的相互关系 pH值和Apgar评分越低，出现脏器损伤的新生儿比例越高(P<0.05)，胎心监护异常组的脏器损伤发生率高于正常组(P<0.05)。见表1。

表1 胎心监护、Apgar评分、羊水粪染新生儿脐动脉血PH值与新生儿脏器损伤结果

2.3各项指标联合诊断在羊水粪染低Apgar评分新生儿中新生儿窒息的灵敏度、特异度比较 严重酸中毒组诊断的灵敏度为42.86 %，低于非严重酸中毒组的76.19 %(χ2=4.842，P=0.0278)；严重酸中毒组诊断特异性为100.00 %，高于非严重酸中毒组的75.00 %(χ2=4.571，P=0.0325)；见表2。

表2 胎心监护羊水粪染新生儿脐动脉血pH值在Apgar评分0～7分新生儿中窒息的灵敏度、特异度

a为非严重酸中毒组的灵敏度与严重酸中毒组对比；b为非严重酸中毒组的特异性与严重酸中毒组对比

3 讨论

有研究表明，65 %的羊水粪染患儿会出现窒息。而窒息是指由于缺氧，二氧化碳潴留而导致代谢性酸中毒，进而引起机体损伤、代谢紊乱，只要血氧浓度降低就可以引起新生儿窒息的发生[5]。胎心监护图形与胎儿有无宫内缺氧，是否存在酸碱失衡有密切相关。及时解读、识别异常的胎心监护图形是产科医生必须掌握的一项基本技能。胎心监护出现以下情况：(1)反复出现重度变异减速和晚期减速图形；(2)胎心基线变异微小或基线变异消失或出现正弦波时应高度重视，这些胎心监护图形往往提示胎儿宫内严重缺氧，甚至是胎儿临终前表现，必须短时内分娩,以减少新生儿不良结局发生。新生儿出生后需立即进行Apgar评分检查，对新生儿身体状况进行评估。Apgar评分是以出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。窒息病因和窒息后有无多器官损伤单凭Apgar评分是不能识别的。临床工作中识别、评估新生儿窒息程度和判断新生儿机体有无发生组织器官损害非常重要。

对于羊水粪染新生儿窒息的诊断，电子胎心监护结果实时确切，为临床及时处理胎儿缺氧、酸中毒提供了科学依据，但其缺点是假阳性率高。Apgar评分不能识别窒息病因和窒息有无多器官损害，且容易受评分者主观因素影响，特异性较低。虽然脐血血气分析结果能够明确反映患儿酸中毒的具体情况，但是其灵敏度较低[6]。若将这3项检查联合起来诊断羊水粪染新生儿窒息，能够弥补各自缺点，提升诊断的特异性、灵敏度及准确性。本研究结果显示，严重酸中毒组预测新生儿窒息的特异性为百分之百，但是其灵敏度只有42.9 %，太低容易出现漏诊情况。但是非严重酸中毒组灵敏度为80.9 %，出现漏诊可能性较低，因其特异性只有85.7 %，可以通过鉴别诊断排除其他因素，能够明显减少误诊，达到预期效果。所以在临床工作中，对产程中产生羊水粪染的产妇，电子胎心监护需立即开始，在监护过程中及时发现异常图形并立即查找原因，进行处理，假如情况未能好转甚至进一步恶化，则建议产妇终止妊娠，对于Apgar评分0-7分的新生儿，进一步进行脐动脉血气检查，若新生儿Apgar评分0-7分，脐动脉血pH<7和胎心监护出现异常时，能够基本确诊为新生儿窒息。对新生儿Apgar评分0-7分，脐动脉血pH<7.2和胎心监护出现异常，需要作鉴别诊断进行进一步检查。

综上所述，胎心监护、脐动脉血气分析及Apgar评分3者联合能够有效评估新生儿出生缺氧状态，诊断羊水粪染新生儿窒息，能够有效提升诊断的特异性、灵敏度，及时发现及时处理，能够有效降低新生儿致残率、死亡率，临床效果明显。