后路椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折患者效果观察

刘 选，刘仁德，蔡广荣

(东莞市麻涌医院，广东 东莞 523000)

胸腰椎爆裂性骨折的患者常伴有骨折块突入椎管，导致椎管狭窄，损伤脊神经，破坏脊髓节段的稳定性。在治疗时对脊神经通常采用手术进行减压，促使相应节段脊柱前中柱的稳定性恢复和重建，为神经功能的恢复提供良好的条件，减少继发性神经损伤的发生，促进患者生活质量提高[1]。解除脊髓压迫、恢复椎管容量、重建脊柱稳定是临床上治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折的主要原则，传统开放减压复位内固定术操作简单、风险低、疗效确切，但在手术时需要大范围暴露，造成椎旁肌损伤，增加并发症发生的风险，尤其是老年患者预后影响明显[2]。随着医疗技术的不断发展，后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定术成为治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折的有效术式，本文旨在分析后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折患者效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014年3月至2018年3月收治的80例严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折患者作为研究对象。纳入标准：影像学检查确诊为(T11～L3)单椎体胸腰椎爆裂性骨折，伴有骨折块突入椎管导致的椎管狭窄，合并脊神经损伤，14 d内的新鲜骨折，均采用后入路椎弓根内固定治疗。排除标准：陈旧性胸腰椎骨折，病理性骨折，严重骨质疏松，严重心、肝、肺功能不全，凝血功能障碍患者。随机将患者分为观察组和对照组，每组各40例。观察组患者中男24例、女16例；年龄24～67岁，平均年龄(49.1±6.1)岁；受伤原因：车祸15例、高处坠落12例、砸伤7例、摔跤伤6例；伤椎分布：T124例、T121例、T28例、T37例。对照组患者中男20例、女20例，年龄23～62岁，平均年龄(45.8±5.4)岁；受伤原因：车祸10例、高处坠落13例、砸伤9例、摔跤8例。伤椎分布：T124例、T120例、T28例、T38例，两组患者的基本情况经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，患者入组前均签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2治疗方法 观察组患者采用后路通道下椎管减压联合经皮椎弓根螺钉固定治疗，气管插管全身麻醉，俯卧于手术床上，C型臂透视机下标记椎弓根在体表的投影，消毒铺巾后在透视机引导下克氏针锚定椎弓根螺钉进针点，将穿刺针导入，调整好方向和角度后穿入椎弓根，扩孔、攻丝后将微创椎弓根螺钉置入，在伤椎棘突后方正中的位置切开4 cm，逐层分离和暴露，通过工作套管将组织扩张，建立微创的开窗通道，伤椎部分椎板内侧骨质进行切除使开窗扩大，探查椎弓根内侧壁椎管并减压，安装连接棒，伤椎适当撑开后并固定，按压复位突入椎管的骨折块，撬拨复位伤椎，C型臂透视机下确认伤椎复位满意后，将切除的自体骨颗粒植入到伤椎的空隙中重建伤椎并使用植骨棒打压，锁紧螺钉和连接棒，生理盐水冲洗后放置引流管，关闭切口。对照组患者采用开放式椎管减压椎弓根螺钉固定治疗，麻醉方式、体位与观察组患者一致，伤椎作为中心于身体后正中线切开，伤椎上、下相邻椎骨充分显露，两组椎弓根螺钉各安装于上下相邻的椎体，根据术前影像学检查结果，对椎管的狭窄程度、脊髓损伤程度进行评估，较严重的患者进行椎板间隙开小窗，探查椎管并减压，其余患者进行椎管减压、伤椎重建与观察组患者一致。术后24 h内抗生素积极抗感染治疗，术后3 d拔除引流管，根据患者恢复情况制定下床活动及康复锻炼计划。

1.3观察指标 患者围手术期指标包括手术时间、切口长度、术中出血量、植骨量、术后引流量、术后止痛药使用率、住院时间、自体血回输率等。视觉模拟评分法(Visual analogue score，VAS)评价患者疼痛状况，0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。评价时间：术前及术后1周[3]。影像学指标利用MRI测量患者的脊柱影像学指标，伤椎前缘高度百分比，伤椎前缘的高度与相邻椎体前缘平均高度百分比，Cobb角；伤椎上一椎体上终板切线与伤椎下一椎体下终板切线形成的夹角。椎管通畅率：伤椎椎管最狭窄的位置正中矢状径与上下相邻正常椎管正中平均中矢状径的百分比。以上指标的检查时间为伤椎前缘高度、Cobb角为术前、术后1周、3个月、12个月，椎管通畅率为术前、术后1周、12个月[4]。神经功能分级采用美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级，A级为完全性损伤，骶段S4、S5感觉、运动功能完全丧失；B级为神经平面以下包括骶段S4、S5感觉功能尚存，但运动功能丧失；C级为不完全性损伤，神经平面以下有运动功能，50 %以上的关键肌肌力低于3级；D级为不完全性损伤，神经平面以下有运动功能，50 %以上的关键肌肌力3级及以上；D级为感觉和运动功能正常[5]。

2 结果

2.1两组患者的围手术期指标比较 观察组患者的手术时间较对照组延长(P<0.05)，切口长度、住院时间较对照组患者缩短(P<0.05)，观察组患者的术中出血量、术后引流量较对照组患者减少(P<0.05)，自体血回输率、术后止痛药使用率较对照组降低(P<0.05)，两组患者的手术时间、植骨量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

2.2两组患者术前、术后1周VAS评分比较 术前两组患者的VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组患者VAS评分均下降，且观察组VAS评分下降更多(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者的围手术期指标比较

表2 两组患者的围手术期指标比较

表3 术前、术后1周VAS评分比较

a为本组与术前比较P<0.05

2.3术前、术后1周、3个月、12个月伤椎前缘高度及Cobb角比较 两组患者术前伤椎前缘高度及Cobb角相比，差异无统计学意义(P>0.05)，与术前相比，术后1周、3个月、12个月两组患者的伤椎前缘高度及Cobb角均改善(P<0.05)，但术后1周、3个月、12个月两组间伤椎前缘高度及Cobb角相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术前、术后1周、3个月、12个月伤椎前缘高度及Cobb角比较

a为与术前比较P<0.05

2.4术前、术后1周、术后12个月椎管通畅率比较 术前两组患者的椎管通畅率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，与术前相比，术后1周、12个月两组患者的椎管通畅率均改善(P<0.05)，但术后1周、12个月两组患者间椎管通畅率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 术前、术后1周、12个月椎管通畅率比较

a为与术前比较P<0.05

2.5术前、术后1周神经功能恢复情况比较 术前两组患者的神经功能ASIA分级相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周两组患者的神经功能均改善(P<0.05)，但术后1周两组间神经功能ASIA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 术前、术后1周神经功能恢复情况比较

表7 术后并发症发生情况比较

3 讨论

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤性骨折，约占脊柱骨折的90 %以上，其骨折损伤部位主要位于T11～L2水平，伤椎节段缺少肋骨的支撑，致使脊椎屈伸的活动范围增大[6]。据调查显示：胸腰椎骨折常伴有脊神经的损伤，发生率达到30 %以上，且男性的神经损伤程度高于女性，不同年龄段的患者损伤原因存在明显差异。年轻患者主要以高能量暴力外伤(交通事故、砸伤、高处坠落)为主，而老年患者则是因为骨质疏松导致的跌倒造成的压缩性骨折，神经损伤中胸椎以完全性损伤为主，占到35 %以上，而腰椎损伤以不完全性损伤为主[7]。

目前临床上对于严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折的治疗主要以手术为主，尽可能修复损伤的脊神经，促进脊柱生物力学稳定性的恢复，降低并发症发生的风险，提高临床疗效和生活质量[8]。后路椎管减压联合椎弓根内固定术治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折原则是解除骨折块导致的脊髓神经压迫，恢复椎管容积，促进脊柱生物力学稳定性、正常解剖序列的恢复，从而恢复患者的神经功能、椎体的稳定性。

传统开放性后路椎管减压联合椎弓根内固定术在治疗时需要对椎旁肌肉及软组织进行大范围的剥离、反复牵拉，易诱发肌肉发生缺血性坏死和纤维化，造成术后出现顽固性的腰背疼痛、僵硬，影响术后的康复，尤其不利于老年患者的恢复[9]。经皮椎弓根内固定系统与后路通道下椎管检验联合应用于严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折则在很大程度上避免了对椎旁肌肉及软组织进行大范围的剥离、反复牵拉，降低并发症的发生，有利于患者术后的康复，本研究显示：与传统开放性手术相比，后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗的患者，术后患者椎前缘高度、Cobb角、椎管通畅率改善，术后并发症发生率无差异。与传统开放性手术相比，后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折均能解除脊髓神经压迫，恢复椎管容积，促进脊柱生物力学稳定性、正常解剖序列的恢复，恢复神经功能、增加椎体的稳定性，促进患者术后康复。与传统开放性手术相比，后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗的患者切口长度、住院时间缩短，术中出血量、术后引流量减少，自体血回输率、术后应用止痛药减少，VAS评分下降，说明后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折可降低对患者的创伤，降低患者术后疼痛，有利于术后的恢复。经皮椎弓根复位内固定术无需剥离椎旁肌肉，手术创伤小，出血量少，保证骶棘肌附着良好，保持与棘上、棘间韧带完整性和连续性，维持脊柱的后方结构，降低螺钉的置错率[10]。经皮椎弓根螺钉借助几何轨迹置入固定棒至深层肌肉，降低螺钉脱落的发生率，经皮椎弓根内固定术联合后路通道下的椎管减压，不会进一步破坏脊柱固定的稳定，棘突旁组织损害，并且后路小切口椎管减压将单侧关节突、椎弓根切除，暴露椎管前方，切除骨折的椎体直接充分减压[11]。

笔者总结临床实践认为后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折具有以下优点：(1)后路有利于维持后柱结构、功能稳定性；(2)微创通道下行椎管减压的视野较为满意，对于减压、修复神经等操作无影响；(3)手术最后的植骨操作提高伤椎复位和椎体重建的效果；(4)4 cm的正中切口降低手术的创伤，减少出血，降低术后感染的风险。

综上所述，与传统开放性手术相比，后路通道下椎管减压结合经皮椎弓根螺钉固定治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折均能解除脊髓神经压迫，恢复椎管容积，促进脊柱生物力学稳定性、正常解剖序列的恢复，但是后者治疗严重椎管狭窄伴神经损伤的胸腰椎骨折可降低对患者的创伤，降低患者术后疼痛，更有利于术后的恢复，建议在临床上推广。