论信息化背景下我国医疗档案服务创新

■ 凃有兵

引言

改革开放以来我国的经济迅速发展，居民生活水平不断提高，对健康与医疗状况的关注程度加深。随着人口的增加、医疗体制改革、人们身体保健意识的提升，医疗档案服务越来越为公众所重视。本文所提到的医疗档案是指医务工作者在对患者进行检查、诊断、治疗过程中形成的客观病历材料和主观病历材料。它包括文字、影像等纸质或者电子版的记录材料。医疗档案的重要性不言而喻，它是患者就医过程的真实记录，为患者后续就医提供参考，帮助医务人员了解患者过往病史。医疗档案凭借其原始记录性还可以在医患之间产生纠纷或发生医疗事故时提供凭证，并可为医疗教学提供案例，是医疗文化及医疗技术的传承载体。随着信息化时代的到来，各个行业都借助先进的信息技术谋求新的发展，现有的医疗档案服务已经无法完全满足各方需求。结合国家档案局相关要求，档案信息化建设成为当前医疗领域科研档案管理工作的方向和趋势。患者医疗档案服务的相关工作应抓住机遇进行创新、直面挑战，在改善医疗档案管理工作的同时借助新技术为患者、医务工作者等提供更优质的医疗档案服务，给人民群众带来更好的医疗档案利用体验，最大限度地发挥医疗档案信息资源的价值。

1 当前我国医疗档案服务的特点

1.1 医疗档案信息化不完全

我国在实行医疗档案信息化的过程中普遍反映出经济越不发达则越难实现医疗档案信息化，具体表现为在门诊时仅为患者提供手写病例，手写病例虽沿用已久但其弊端也早已暴露，早前有新闻报道称有医生书写病例似“天书”，字迹难以辨认，医疗档案书写质量差直接影响医疗档案的利用效率大大缩短了医疗档案寿命，且由于许多医院未对门诊患者病例进行备份存档，患者在就医过程中形成的病例一旦丢失则无法弥补。目前，部分医院已经实行电子病例并有属于本医院的医疗系统，医务人员在诊疗系统内书写好患者的就诊情况后打印并进行签章后交给患者。但还有相当一部分医院对医疗档案信息化不够重视，没有自己的医疗管理系统，患者的病例、化验结果等都没有电子版，无法在系统内查询。

1.2 对医疗档案利用不充分

大多数门诊患者很少会在就诊完毕后返回医院查找自己的医疗档案，仅对自己手中的病例或化验结果进行利用，但在利用过程中不同医院间并不一定对彼此的化验结果认可，导致患者重复化验，耗时耗力并加重经济负担。造成这一现象的主要原因是不同医院之间采用不同的医疗系统未能实现档案信息资源共享，不少患者在转院或就医过程中只能对个人相关医疗档案进行借阅、复印以备后续需要。由于就诊患者人数多，如果医院对相关医疗档案只进行纸质存储，势必在存储空间方面造成很大压力，且存储水平及质量难以保证，使医疗档案的保存流于形式，很难确保存储档案的利用效率。现阶段，部分基层医疗单位和医护人员档案意识还很薄弱，对具有重要参考价值的医疗档案信息和相关资料没有引起足够重视，将大量的档案信息资料闲置一旁，导致医疗档案信息的浪费和无形资产的流失，医疗档案利用率不高。

1.3 缺乏专业的医疗档案服务人员

当前在实际的医疗档案服务中，部分医院机构设置待完善，管理制度不健全，专业档案人员配置不到位，多为普通医务工作者兼任，这就极易造成医疗档案的收集、整理、存储、借阅不规范，更谈不上档案管理精细化、科学化。对一些医疗档案的分类、编辑、整理、归档不完整、不细致，所形成的信息资源不能为使用者利用，技术业务仍停留在保管员这个层面上，造成很多重要的资料流失。许多患者借阅本人医疗档案时甚至不需要借阅手续，仅作口头协商。笔者对医疗档案服务等相关研究范围中的关键词进行检索，发现目前许多相关研究大多数为相关医务工作者，缺乏具备专业档案知识的工作人员从事医疗档案服务等相关理论研究。当前医疗档案数量多并且复杂，数量呈不断上升趋势，专业的医疗档案工作者的缺失会使医疗档案服务工作开展变得更加艰难。

1.4 各医疗档案服务系统或平台呈分割独立状态

信息化背景下虽然很多医院都建立了属于自己的医疗系统，并在该系统中进行实名制，存储患者医疗档案的电子版，患者可以登录个人账号查询个人诊疗记录为后续就诊提供依据。但各医疗档案服务系统之间彼此不兼容，在确保安全与个人隐私的情况下医疗档案也无法共享，医院之间难以共享医疗档案信息并为彼此提供相关的医疗经验。即便在同一医院内的不同科室或部门间，医疗档案信息也无法共享，增加了医疗工作中的困难。

2 信息化背景下我国医疗档案服务创新的原则

2.1 确保医疗档案的完整真实

档案的本质特性是原始记录性，医疗档案亦是如此，信息化背景下医疗档案服务创新不能背离这一基本的原则。医疗档案本质上是对患者的就诊情况及辅助说明材料的原始记录，它对于患者后续治疗、医患纠纷或事故、医疗文化及技术传承都有重要意义，只有确保其完整真实，才能真正发挥其效用。

2.2 保证医疗档案服务的安全高效

信息化背景下医疗档案服务的创新离不开高速的网络和先进的技术手段，医疗档案数字化势在必行，由于医疗档案涉及患者隐私并与多方利益挂钩，故必须要保证医疗档案的安全性，综合考虑国家对信息安全的要求，从技术、资金、人才等多方面因素考虑，为医疗档案安全保障做好规划。要突出重视两方面的内容：一方面是数字化文件信息安全；另一方面是电子文件载体安全。

医疗档案服务创新不是为了创新而通过信息化的方式使原有的医疗档案服务变得更加复杂，而是通过信息化的技术手段为相关工作者和服务对象等带来方便，要科学规范、灵活便利，才能真正做到高效使用。医疗档案服务的创新可学习国外的先进经验但要避免照搬照抄，一定要符合我国的基本国情和实际情况，做有中国特色的创新。

2.3 拒绝狭隘并互通有无

当前各医院即使有自己的医疗系统但彼此之间独立，不仅如此，医院与保险部门或公司、政府间也缺少网络沟通的平台。医疗档案与患者、医务工作者、医院、保险部门或公司、政府等紧密相连，各个部门均有自己的业务系统却不能互联，各自成为信息孤岛。医疗档案服务创新要拒绝狭隘的思想，秉承共建共享的原则。各医院、政府部门、保险公司、患者、相关的技术部门应积极为搭建统一的医疗平台或系统建言献策研究制度统一的相关标准规范，在业务技术、管理软件、网络等多方面统一要求，对医疗档案信息化建设的术语标准、文件格式等严格要求，防止因标准不一致造成医疗档案信息难以识别、互通困难。

3 信息化背景下我国医疗档案服务创新

3.1 服务理念创新

医疗档案服务者的服务理念直接影响到医疗档案服务的质量与效率，并可为医疗档案实践做出指导，故医疗档案服务创新首先从理念创新开始。首先将工作者的身份从管理向服务转变，以服务型为主，在服务中实施管理，并适时调整自己的工作目标，以适应国民健康战略的需求。坚持以人为本，切实为服务对象带来方便。医疗档案服务不是简单的档案保管，而是通过自身专业的知识和技能为服务对象设身处地进行考虑并提供服务。随着医疗在人们生活中的地位提高，相关工作者要增加对医疗档案服务的重视程度，推动加大对医疗档案服务创新的投资。要做好医疗档案服务理念创新不仅要加大对医疗档案服务新理念的宣传，更要对医疗档案服务者进行培训和教育，促进其理念的转变，从思想上发生改变进而指导其实践工作。医疗档案服务者不仅要与患者打交道，更与政府、保险部门等有交集，只有秉承以人为本、便民利民的理念才能更好地为有需求的人服务。当前我国医疗档案服务还不甚规范，人们的医疗档案服务法治观念不强。医疗档案服务者必须要清醒地认识到：医疗档案服务不是法外之地，医疗档案服务也受法律法规或制度的约束，医疗档案服务必须要增加法治观念，在法律法规的约束和规范下，医疗档案服务才会更加科学高效。

3.2 服务方式创新

除了当前我国患者可以通过病例、化验单实体进行利用、寻求医疗档案服务外，我们还应推动医疗档案信息化，推动医疗档案利用方式多样化。目前我国部分医院已有自己的平台，通过医院平台就诊的好处是患者不仅可以通过平台进行挂号、预约、缴费，还可以在平台上查看到自己在该医院的就诊记录及化验结果、诊疗情况，使患者即使没有带过往就诊情况的纸质记录也可以让医务工作者了解自己的基本情况。但目前我国仍有许多医院缺少这样的就医平台或就医平台不完善、形同虚设。随着医疗档案的日益增加，我们要充分利用信息化的契机，让医疗档案服务得到进一步提升。各医院应积极建设统一的医疗平台，将患者或医务工作者进行实名认证以防个人隐私被泄露或盗取，有效避免医疗档案在借阅复印过程中的不规范操作，为远程查档提供可能，为不方便亲自到医院查档的患者提供便利，通过先进的信息技术将医疗档案进行信息化处理，实现医疗档案服务流程智能化、科学化、规范化。对于现有的纸质医疗档案可以扫描后录入计算机以备在提供医疗档案服务时快速向需求者提供所需档案，扫描过程中如发现有错误还可以及时进行纠正。

3.3 医疗档案共建共享

当前我国各医院间缺乏统一的医疗平台，医疗档案不能共建共享给患者或医务工作者等带来了极大不便。同一医院的不同部门、不同医院、政府部门、商业保险公司等彼此之间是否能实现医疗档案信息共享决定了医疗档案服务水平是否能够得到新的提升。各大医院可以在统一机构领导下共同搭建统一的医疗平台，设置统一的标准，将获得医疗水平认可的医院纳入系统内，患者及医务工作者在经过实名认证后可以查看自己权限内的信息，患者在转诊换到平台内的其他医院其过往诊疗记录也可被主治医生查询到以方便后续就诊。在统一平台内患者即使在不同医院也可以得到连续有效的治疗，减少重复化验带来的就诊困难。这样不同医生可对彼此的诊疗意见有所参考，甚至在治疗方法上也可有所借鉴，医疗档案的利用率被提升，通过共同建设医疗档案服务平台提升服务对象的就医体验。当前许多医院内部不同科室之间的医疗档案有的还没有做到共享，通过建立统一的平台可加强科室间医疗档案信息的流通，方便会诊。医疗档案及时开展信息化，可更好为党委政府中心服务，疫情暴发时，及时将疾病增长情况的数据反馈给政府部门可帮助政府部门进行疾病预控以避免社会大规模的疫情爆发。保险的赔付也与医疗档案密不可分，无论是社会保险还是商业保险常常需要医疗档案作为凭证，在能够确保患者隐私的情况下设置好权限，对医疗档案信息资源进行共享可以减少患者在报销过程中的四处奔波，是“让信息多跑路，让群众少跑路”的体现。

3.4 管理方式创新

医疗档案服务的改善与医疗档案及医疗平台的管理方式息息相关。医疗档案工作者可以在利用扫描仪等将档案扫描录入计算机后借助先进的档案管理系统对已经形成的实体档案进行管理，更可以在新技术层出不穷的今天，直接对电子医疗档案进行管理，通过计算机操作把医疗档案工作者从繁杂的实体医疗档案工作中解放出来，有效缓解随着医疗档案不断增加且医院的存储场地有限带来的存储压力。医疗档案的管理方式创新不仅为医疗档案利用的主体带来方便，更对医疗档案起到保护作用，减少对已形成的医疗档案造成磨损。在对医疗平台的管理方面，除配备专业信息技术人才对医疗档案服务平台或系统进行管理和维护外，医院要对医务工作者进行相关的技术培训并组织他们进行道德教育和网络安全知识学习，医院与相关领域的部门或公司可展开跨界合作，可通过招标方式借助专业团队技术骨干切实提高医疗档案服务水平。