18F-FDG PET/CT联合改良国际预后指标（NCCN-IPI）对弥漫大B细胞淋巴瘤预后评估的价值分析

赵曼 吴翼伟

苏州大学附属第一医院核医学科，215000

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）中最常见的一种类型，占全部NHL的30%~40%[1-2]。近年来，18F-FDG PET/CT作为一种全身、无创的功能代谢显像方法，对DLBCL患者预后评估的价值已得到公认[3-4]。但仍有约14%的治疗结束后PET/CT（end of treatment PET/CT，ePET/CT）评价为阴性的患者会出现疾病复发[5]，因此，需要对这些患者进行进一步的风险分层，以制定更加具体化的治疗方案。本研究回顾性分析60例ePET/CT评价为阴性的患者，探究改良国际预后指标（national comprehensive cancer network-international prognostic index，NCCN-IPI）对这60例患者进一步预后分层的价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2013年4月至2017年8月在苏州大学附属第一医院行18F-FDG PET/CT检查的经病理确诊的DLBCL患者60例，其中男性28例、女性32例，中位年龄51岁（16~81岁）。所有患者的具体临床资料结果及患者NCCN-IPI分组情况详见表1。

NCCN-IPI包括8个计分点：Ⅲ~Ⅳ期、美国东部肿瘤协作组体力状况（estern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）评分≥2分以及骨髓、中枢神经系统、肝/胃肠道或肺侵犯，每项计1分；年龄40~60岁，计1分，60~75岁，计2分，>75岁，计3分；乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）比率1~3，计1分，>3，计2分。总分为0~1分为低危；2~3分为中低危；4~5分为中高危；≥6分为高危。

患者入组标准：（1）临床资料完整，无并发其他恶性肿瘤；（2）经R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+强的松）类方案化疗6周期以上；（3）ePET/CT评价为阴性的患者。

表1 60例弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of 60 patients with diffuse large B-cell lymphoma

1.2 影像学检查

扫描仪为美国GE 公司Discovery STE16 PET/CT仪，患者检查前禁食4~6 h以上，检查当日空腹血糖，控制在11.0 mmol/L以下，按 3.7~7.4 MBq/kg体重静脉注射18F-FDG，该显像剂由南京安迪科正电子技术有限公司提供，放化纯>95%。静卧休息1 h，期间嘱患者多饮水，检查前20 min排空膀胱，再饮水250 mL后开始检查。扫描范围自大腿中上段至颅顶（共6~8个床位）。CT扫描条件：电压120 kV，电流150 mA，层厚3.75 mm。PET 扫描条件：3 min/床位，三维模式采集。扫描完成后基于CT图像对PET图像进行衰减校正，采用迭代法重建获得横断面、冠状面、矢状面影像及PET和CT的融合图像。

1.3 ePET/CT显像结果及随访方法

所有患者ePET/CT检查结果由一位有经验的核医学科主治医师进行阅片，由一位高年资主任医师审核，ePET/CT显像结果的判读方法采用Deauville标准[6]，其定义如下：1分，无摄取或摄取不超过本底；2分，摄取≤纵隔血池；3分，纵隔血池<摄取≤肝脏本底；4分，任何病灶部位的摄取值轻度高于肝脏本底；5分，任何病灶的摄取值明显高于肝脏本底（>2~3倍）或有任何新的病灶出现。依据上述方法，ePET/CT显像结果中，1~3分为阴性，4~5分为阳性。

通过门诊及电话随访患者生存情况，随访终点为2018年8月，中位随访时间34个月（14~69个月）。根据病理学、多种影像学检查及临床随访结果明确是否有肿瘤复发或进展。无进展生存（progression-free survival，PFS）时间为疾病确诊至首次出现疾病进展、复发或随访截止的时间。总生存（overall survival，OS）时间为疾病确诊至任何原因导致的死亡或随访截止的时间。生存时间以“月”计算。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行生存曲线勾画及统计分析，预后分析及组间PFS和OS的比较采用Log-rank检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者生存及预后情况

截止随访结束，60例患者中10例出现疾病进展或复发，4例死亡，未达到中位PFS时间，平均PFS为（56.50±2.73）个月，未达到中位OS时间，平均OS为（61.98±1.92）个月，所有患者的2年PFS率为83.33%（50/60），2年OS率为96.67%（58/60）。预后分析结果显示，Ann Arbor分期、ECOG PS评分、NCCN-IPI影响患者PFS（均P<0.05）；年龄、Ann Arbor分期、ECOG PS评分和NCCN-IPI影响患者OS（均P<0.05）（表2）。

表2 60例弥漫大B细胞淋巴瘤患者的相关预后因素分析Table 2 Analysis of prognostic factors in 60 patients with diffuse large B-cell lymphoma

2.2 NCCN-IPI评分结果

NCCN-IPI评分结果显示，低危（0~1分）组占35.0%（21/60），中低危（2~3分）组占41.7%（25/60），中高危（4~5分）组占18.3%（11/60），高危（≥6分）组占5.0%（3/60）。在60例患者的ePET/CT评价均为阴性的情况下，低危组与中低危组、中高危组、高危组之间PFS差异均具有统计学意义（P=0.0272、0.0143、<0.0001），余各组PFS差异无统计学意义（均P>0.05）；高危组与低危组、低中危组、中高危组之间OS差异均具有统计学意义（P=0.0098、0.0166、0.0045），余各组OS差异无统计学意义（均P>0.05）（图1）。

3 讨论

多项研究已证实DLBCL在完成化疗后经18FFDG PET/CT评价为阴性的患者预后明显好于阳性患者[7-9]，但在这些阴性患者中仍有部分患者会出现疾病进展或复发，成为患者死亡的主要原因。因此，需要结合临床、影像学甚至组织学上的相关预后因素对ePET/CT评价为阴性的患者进行进一步的预后分层。国际预后指数（IPI）评分系统自1993年被提出以来，一直是判断NHL尤其是DLBCL预后的公认指标，它包括年龄>60岁、ECOG PS评分≥2分、Ann Arbor分期为Ⅲ~Ⅳ期、LDH超过正常水平和结外器官受累数目>2个等5个计分点，每个项目计1分，将DLBCL患者分为4个独立的危险组（低危、低中危、中高危、高危）[10]。在利妥昔单抗加入CHOP化疗方案后，大样本研究表明IPI仅能区分低危与高危患者，而对于低危与低中危、中高危与高危患者的区别价值不高[11]。2014年，Zhou等[12]提出了关于利妥昔单抗的新的预后模型NCCN-IPI，此模型细化了IPI预后因素中的年龄和LDH，指出了更准确的结外受累部位，其区分各个危险组的能力及预后价值优于IPI，宋腾等[13]也证实了NCCN-IPI对于DLBCL患者预后的预测价值优于IPI。

图1 不同NCCN-IPI分组患者的无进展生存和总生存时间 图中，PFS：无进展生存；OS：总生存。Fig.1 Progression-free survival and total survival time in patients with different NCCN-IPI groups

Bihston等[14]对121例ePET/CT评价为完全缓解的DLBCL患者的研究显示，NCCN-IPI评价为高危组患者的5年PFS率及OS率均为38.5%，而其他组患者5年PFS率及OS率介于75.9%~94.1%之间，高危组患者预后明显较其他组患者差。Kanemasa等[15]通过NCCN-IPI及组织学类型对ePET/CT评价为阴性的患者进行预后分层，发现NCCN-IPI评价为高危、组织学类型为非生发中心亚型的患者预后不良。另一项研究[16]也证实了NCCN-IPI对于ePET/CT评价为完全缓解的DLBCL患者仍具有预后价值。

本研究回顾性分析了60例DLBCL患者的临床资料，所有患者均完成6~8周期的R-CHOP方案化疗，且经ePET/CT评价为阴性。NCCN-IPI评价为低危21例、低中危25例、中高危11例、高危3例，组间PFS及OS比较显示，低危组与其他组间PFS差异有统计学意义，高危组与其他组间OS差异有统计学意义，余各组间PFS及OS差异无统计学意义。未比较出低中危与中高危、中高危与高危组间PFS以及低危与低中危、低危与中高危、低中危与中高危组间的OS差异，考虑可能与样本量较少有关，且本研究中NCCN-IPI评价为高危患者的数量较少，也可能影响到最终结果。但本研究结果仍表明在ePET/CT评价为阴性的DLBCL患者中，应用NCCN-IPI可以进行进一步的预后分层，因此对于预后较差的高危患者可以采取多种治疗方法相结合，尽可能改善患者预后。