99Tcm-MIBI心肌灌注显像对行PCI术的冠心病患者中的近期效果的评估作用

张科 谭红霞 宋波

1重庆市涪陵中心医院老年病科 408000；2重庆市涪陵中心医院核医学科408000

冠心病是心血管内科患者死亡的最常见原因，据报道显示其发病率超过10%[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术的不断发展，临床上行PCI的冠心病患者逐渐增多。99Tcm-MIBI心肌灌注显像是可以反映心肌灌注情况的无创性检查，且同时可以获得左室壁运动及心功能等各项指标，其临床应用价值逐渐受到重视[2]。目前已有研究报道99Tcm-MIBI用于冠心病患者危险度分层，可以为患者是否行PCI术的决策提供有力证据[3]。患者行PCI后6个月易发生支架内再狭窄，99Tcm-MIBI用于再狭窄的诊断以及远期预后评估均有较好效果[4-5]。但有关99Tcm-MIBI应用于冠心病患者PCI后近期效果的研究较少。行PCI后的治疗效果判断不应局限于狭窄的血管是否再通，缺血心肌有无回复血流灌注是判断的关键。本研究通过对124例冠心病患者于行PCI前、后行99Tcm-MIBI检查，发现99Tcm-MIBI是判断PCI术后近期疗效和预后的有效方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年10月至2017年3月于重庆市涪陵中心医院就诊的124例行PCI术的冠心病患者作为研究对象，其中男性68例、女性56例，患者年龄43~79（61.89±17.21）岁，病程3~6年，平均病程（4.38±1.64）年。于行PCI前3 d内行99Tcm-MIBI心肌灌注显像，需同时行99Tcm-MIBI静息心肌灌注显像（rest myocardial perfusion imaging，RMPI）和负荷心肌灌注显像（stress myocardial perfusion imaging，SMPI）。PCI术后3 d内行99Tcm-MIBI-SMPI。纳入标准：（1）冠心病的诊断符合2014版《冠心病诊断与治疗指南》中的标准[6]，（2）患者均有胸闷、典型或不典型胸痛等临床症状，并经冠状动脉造影检查，结果显示1支以上冠状动脉管腔狭窄≥50%。（3）患者行PCI的适应证均符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中的标准[7]，且冠状动脉造影检查结果显示1支以上冠状动脉管腔狭窄≥70%。排除标准：合并急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、严重心律失常、心功能III-IV级、严重心瓣膜病、急性肺栓塞、心肌炎者不纳入研究。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会批准。术后3 d内行99Tcm-MIBISMPI。

1.2 99Tcm-MIBI心肌灌注显像的方法

99Tcm-MIBI-SMPI检查前2 d内停用扩血管药和抗心律失常药，4 h内禁食。行常规血生化、心电图和心脏超声检查，心电监护监测不良反应。建立静脉输液双通道，一侧微泵持续推注ATP 0.14 mg/kg·min，共6 min。另一侧于泵入ATP 3 min末时注射显像剂99Tcm-MIBI，总量925~1110 MBq。发生以下4种情况时，应立即停止ATP 泵入，严重时应给予硝酸甘油、氨茶碱等药物治疗：①心电图显示ST段下降大于2.5 mm或抬高大于1 mm；②典型的胸闷、胸痛的心绞痛症状；③血压急剧升高，大于220/100 mmHg或血压急剧下降，舒张压<50 mmHg；④严重的心律失常。ATP泵入的总量为0.84 mg/kg。0.5 h后进食牛奶或油煎蛋等高脂食物，1.5 h后行SPECT心肌灌注显像检查。采集数据用心电图为门控信号，平面像每个心动周期采集8～16帧，RR窗宽为15%，矩阵128×128，断层像每个心动周期采集8～12帧，RR窗值为20%，矩阵为64×64，由于每帧包含8～12份图，故采集时间要明显延长，以保证重建图像有足够的计数，减少统计误差对图像的影响。通过计算机叠加多个心动周期，获取心肌灌注图像的同时，也获取左心室壁运动及心功能指标参数。

99Tcm-MIBI-RMPI 于行99Tcm-MIBI-SMPI 1 d后进行，图像采集方法同99Tcm-MIBI-SMPI。对比负荷和静息状态下的灌注显像结果。

1.3 99Tcm-MIBI心肌灌注显像结果的评价方法

采用美国心脏协会的方法将左心室按照冠状动脉的分布分成17个心肌节段[8]。采用4分法评价显像结果：0分为放射性分布正常，1分为放射性分布轻度稀疏，2、3分分别为放射性分布中度或重度稀疏，4分为放射性分布缺损。总负荷分值（summed stress score，SSS）为99Tcm-MIBI-SMPI检查中17个节段得分的总和，总差分值为99Tcm-MIBISMPI中17个节段得分的总和减去99Tcm-MIBIRMPI中17个节段得分的总和。99Tcm-MIBI-SMPI与99Tcm-MIBI-RMPI 差值≥1时为可逆性缺损，差值为0时为不可逆性缺损。

1.4 心功能指标的评估方法

所有患者术前和术后均通过心脏彩色超声多普勒成像仪（飞利浦高端智能彩色超声系统 HD15）对患者心功能进行评估，其中左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LEVF）用于评估左室射血功能，左心室舒张末容积（end-diastolic volume，EDV）用于评估左室舒张功能，左心室收缩末期容积（end-systolic volume，ESV）用于评估左心室收缩功能。

1.5 随访指标

PCI术后的患者，接受99Tcm-MIBI-SMPI检查后出院，根据99Tcm-MIBI-SMPI显示的缺血完全改善（RMPI放射性分布完全改善）、部分改善（RMPI放射性分布部分改善）、未改善（RMPI放射性分布未改善）3种情况将患者分为3组。出院1年内每间隔6个月对患者进行电话随访。统计指标如下。严重心血管事件包括：①半年或1年内发生心肌梗死；②半年或1年内发生心源性死亡。一般心血管事件包括：①半年或1年内再次行PCI或心脏搭桥术；②半年或1年内再次出现心绞痛症状，且严重程度不低于PCI手术前。124例入组患者均纳入统计，无失访及删失病例。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差的形式表示，在方差齐性检验（Levene's test）示方差均齐性的条件下，两组间数据比较采用student-t检验。计数资料采用例数（百分比）的形式表示，两组间数据比较采用χ2检验。P<0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者行PCI前、后99Tcm-MIBI-SMPI结果的对比

124 例冠心病患者中，PCI术前99Tcm-MIBISMPI检查显示可逆性缺损节段272个，不可逆性缺损节段360个，SSS总分为1598分，PCI术后99Tcm-MIBI-SMPI检查显示可逆性缺损节段25个，改善247个（247/272=90.81%），不可逆性缺损节段198个，改善162个（162/360=45.00%），SSS总分为636分。图1为1例冠心病患者PCI术前、后99Tcm-MIBI-SMPI的对比结果，可见患者术前有可逆性缺损2个（前壁近间隔、前上间隔），不可逆性缺损3个（左心室下壁、侧壁、下壁近心底部），术后3处缺损明显改善，2处未改善（左心室下壁、前上间隔）。

2.2 患者PCI术前和术后心功能指标的对比

患者PCI术后的心功能参数LVEF、EDV 和ESV较PCI术前均有明显的改善，且差异均有统计学意义（t=−7.450、4.304、12.144，均P<0.01）（表1）。

图1 冠心病（男性、68岁）患者PCI术前和术后99Tcm-MIBI结果比较 图中，A：PCI术前SMPI示左心室下壁、侧壁、前壁近间隔、前上间隔可见放射性分布稀疏、其中下壁近心底部位呈放射性分布缺损，其余部位放射性分布大致均匀；PCI术前RMPI示左心室下壁、侧壁负荷显像呈放射性分布稀疏区域可见放射性不完全填充，左心室下壁近心底未见放射性填充，前壁近间隔、前上间隔部位呈完全放射性填充，其余部位放射性分布大致均匀；B：PCI术后RMPI示左心室前壁、侧壁、下壁放射性分布稀疏（包括下壁近心底术前为放射性分布缺损区）可见明显放射性摄取增加，其中侧壁、前壁近心尖、下壁近心尖基本完全恢复；PCI术后SMPI示左心室下壁、下侧壁及前上间隔放射性分布稀疏。PCI：经皮冠状动脉介入治疗；SMPI：负荷心肌灌注显像；RMPI：静息心肌灌注显像。Fig.1 Comparison of 99Tcm-MIBI results before and after percutaneous coronary intervention in a patient with coronary heart disease (male, 68 years old)

2.3 患者PCI术后心血管事件发生率的对比

124 例患者接受PCI术后，99Tcm-MIBI-SMPI结果显示缺血节段完全改善36例，部分改善62例，未改善26例。99Tcm-MIBI-SMPI显示缺血完全改善、部分改善、未改善的3组患者半年和一年心血管事件总发生率有明显的升高趋势，且差异有统计学意义（χ2=142.668、106.225，均P<0.05）（表2）。

表1 124例冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术前和术后心功能指标对比Table 1 Comparison of cardiac function indexes before and after percutaneous coronary intervention in 124 patients with coronary heart disease

表2 124例不同缺血程度的冠心病患者发生心血管事件的情况（例）Table 2 Comparison of death and acute cardiovascular events in 124 patients with coronary heart disease of different degrees of ischemia

3 讨论

PCI术后99Tcm-MIBI-SMPI检查显示，可逆性缺损节段25个，改善247个（247/272=90.81%）。可逆性缺损节段能否改善是评估患者PCI 手术效果的关键。不可逆性缺损节段198个，改善162个（162/360=45.0%），198个缺损节段没有改善的原因分析可能为：①狭窄或堵塞的血管没有再通，PCI手术失败；②心肌组织缺血时间过长，血流灌注恢复后坏死的心肌细胞无法恢复功能；③行SMPI检查时心肌细胞功能尚未完全恢复；④发生PCI术后再狭窄。有研究结果显示，PCI术后1~3 d即可发生再狭窄，发生率可达10%，再狭窄的发生率在PCI术后半年内迅速上升[9]。因此，PCI术后99Tcm-MIBI-SMPI检查结果显示不可逆性缺损节段的改善可以肯定PCI术的效果，但放射性分布稀疏和（或）缺损没有改善不能说明PCI术没有效果。

我们的研究结果显示，99Tcm-MIBI-SMPI显示缺血完全改善、部分改善、未改善3组患者半年和一年心血管事件总发生率有明显的升高趋势，且差异有统计学意义，这说明PCI术后行99Tcm-MIBISMPI检查不仅可以观察PCI的手术效果，也可以反映患者的预后，即99Tcm-MIBI-SMPI检查结果显示缺损节段改善越完全，患者的预后越好，心血管事件发生率越低。但本研究纳入的患者样本量不大，且为电话随访，患者并未经过影像学检查证实结论，因此预后的结果可能具有一定的局限性。

综上，对行PCI术的冠心病患者手术前后进行99Tcm-MIBI心肌灌注显像检查，可以较好地评估PCI的近期疗效，同时对远期预后也有一定的预测作用。