脑白质疏松与急性脑梗死患者动脉内取栓治疗不良预后的相关性

舒秀琼 肖劲松 李华钢 孙 冬

急性大动脉闭塞型脑梗塞是脑梗塞的一大类，多发展为大面积脑梗塞，预后差，病死率及致残率可高达90%［1］。2015年发布的多项随机对照研究结果显示，机械取栓可明显提高闭塞血管再通率，改善患者预后［2～6］。但有很多因素影响机械取栓治疗的效果，比如年龄、性别、基础NIHSS评分、取栓24小时NIHSS评分、糖尿病、血管再通情况等［7～9］。脑白质疏松是一个影像学名词，其描述的是脑白质慢性缺血性改变在CT或MRI上的特征性表现，在老年人中很常见，是公认的影响急性脑梗塞患者预后的危险因素［10～12］。国内外已经有很多研究证明，脑白质疏松会增加静脉溶栓患者不良预后及症状性颅内出血的风险［13～15］，但对于脑白质疏松是否会影响动脉内取栓患者的预后，尤其对于脑白质疏松是否会增加动脉内取栓患者的出血转化率，目前尚无定论［16～18］。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2017年3月～2018年10月于武汉大学中南医院神经内科就诊，经头颈血管CTA检查证实为颅内大血管闭塞且行机械取栓治疗的49例患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床症状符合缺血性卒中；③发病或症状明显加重（NIHSS评分≥4分）8 h内（症状表现为后循环梗死者12 h内）；④头部CT平扫检查示无脑出血，头颈部血管CTA示C、A1、M1段、椎-基底动脉、P1段等责任血管闭塞；⑤入院时NIHSS评分≥6分；⑥无出血倾向、无严重心、肝、肾等实质脏器疾病、近期无重大手术史；⑦患者（委托人）知情同意。排除标准：①CTA提示非颅内大血管闭塞；②CT上显示梗死体积≥70 ml或梗死体积＞1/3MCA供血区；③本次发病前mRS评分≥2分；④患者合并其他颅脑疾病或其他器官严重疾病无法耐受手术者；⑤颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形及可疑蛛网膜下腔出血；⑥家属拒绝治疗方案或无法完成随访者

1.2方法

1.2.1临床资料采集 采集所有入组者的临床资料，包括性别、年龄、既往病史、入院时收缩压、入院时NIHSS评分、发病至急诊时间、闭塞血管等。根据纳入患者入院时急诊脑CT检查结果进行vSS分级评分，由2名经验丰富的神经内科医师完全独立进行分别评分。评分不一致的病例，协商后取得统一评分。vSS评分方法：选取脑CT的3个层面，分别为脉络丛层面、侧脑室中央层面、半卵圆中央层面，分为左侧和右侧；根据脉络丛层面及侧脑室中央层面决定前循环评分，根据半卵圆中央层面及侧脑室中央层面决定后循环评分；前后循环总分均为2分，无病灶记为0分，侧脑室周围融合性低信号记为1分，侧脑室周围融合性低信号延伸到脑灰质记为2分。前后循环最终得分相加，总分大于或等于2分记为中到重度脑白质疏松，总分小于2分记为没有或轻度脑白质疏松［19］。

1.2.2不良预后判定 根据改良RANKIN量表（mRS量表）评分标准，电话随访所有纳入患者90天mRS，0～2分记为良好预后，3～5分记为不良预后。院内死亡记为6分，归类为不良预后。

1.2.3出血转化判断标准 主要是指症状性颅内出血（sICH），即取栓治疗24 h内NIHSS评分增加≥4分，脑CT或MRI检查显示颅内出血。所有患者均于取栓治疗或症状发生后24～36 h或神经功能急性恶化时行脑CT或MRI检查，判定是否出现出血转化。

1.3统计学方法 使用SPSS 22统计学软件进行数据处理。计量资料符合正态分布，采用x±s描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布则采用中位数描述，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料用频数和百分率描述，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入49例患者，其中男31例，女18例，年龄46～89（67.12±10.365）岁；入院时平均NIHSS评分为（20.27±6.207）分；发病至急诊时间中位数为180 min；前循环梗死37例，后循环梗死12例。49例患者中轻度LA37例（轻度组），重度LA12例（重度组）；两组性别构成、平均年龄、脑血管病危险因素、发病至就诊时间、责任血管及入院NIHSS评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。分析表明，两组出血转化率、院内病死率差异无统计学意义（P＞0.05）；3个月不良预后发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

脑白质疏松的病理生理改变为病变小血管的内皮增生、动脉粥样硬化和脂质变性，从而导致脑白质慢性缺血性改变。国外研究表明，脑白质疏松增加急性脑梗死患者静脉溶栓或者机械取栓后的出血转化率，可能的机制为脑小血管病变导致内皮功能紊乱和血脑屏障的破坏，从而导致即刻再灌注部位的血液外渗［18］。本研究结果显示，重度脑白质疏松对动脉内取栓患者的出血转化率及院内病死率并无影响。这一方面可能与中西方的人口异质性、各研究中心的诊疗差异等有关；另一方面，研究表明动脉内取栓治疗后出血转化主要与症状发生至再灌注时间有关，超时间窗患者出血转化率明显升高［20，21］，而本研究纳入患者发病至就诊时间多在6 h内，脑白质疏松引起出血转化的病理生理机制尚未发生。

表1 不同程度LA患者临床资料及预后的比较/n（%）±s

表1 不同程度LA患者临床资料及预后的比较/n（%）±s

项目 轻度LA（n=37） 重度LA（n=12）P性别（女） 13（35.1） 5（41.7）0.683年龄（岁） 65.89±10.575 70.92±9.060 0.146急诊NIHSS评分（分） 20.17±6.926 20.30±6.059 0.950发病至急诊时间（min） 180 195 0.953前/后循环（前循环） 28（75.7） 9（75.0） 0.962入院时收缩压（mmHg） 135.49±22.517 141.42±24.202 0.440高血压病史 23（62.2） 8（66.7） 0.779糖尿病病史 8（21.6） 4（33.3） 0.412高脂血症病史 4（10.8） 2（16.7） 0.591吸烟 11（29.7） 1（8.3） 0.134饮酒 4（10.8） 2（16.7） 0.591房颤病史 18（48.6） 5（41.7） 0.674溶栓 22（59.5） 5（41.7） 0.282不良预后 22（59.5） 11（91.7） 0.039死亡 9（24.3） 3（25.0） 0.962出血转化 9（24.3） 2（16.7）0.581

国内外已有很多研究探讨脑白质疏松与急性脑梗塞患者动脉内取栓治疗预后的相关性［16～18］。由于研究方法、纳入标准、排除标准各异，结果没有统一定论。本研究结果表明，重度脑白质疏松与动脉内取栓治疗后不良预后的发生率相关。

脑白质疏松与临床预后的相关性有多种机制。首先，脑白质病变区域毛细血管密度减低，脑血流量减少，对于缺血的耐受力低；急性脑缺血时，这种侧枝循环的缺乏相当于增加脑梗死体积，从而导致不良预后。另外，神经病理学及神经功能影像学显示，脑白质疏松区域伴随着髓鞘脱失、少突胶质细胞的缺失以及星形胶质细胞的增生，由此导致远隔大脑皮层之间的有效连接减少，即神经网络的有效连接减少，阻碍神经功能可塑性及功能恢复，而两个大脑半球之间的神经网络连接是急性脑梗死后功能恢复的基础［22］。其次，脑白质疏松是公认的导致卒中后认知障碍及卒中后抑郁的危险因素，由此造成病人治疗依从性减低，无法充分利用脑卒中后3个月的黄金康复期，从而导致不良预后。

动脉内取栓治疗改善患者预后的主要机制是使血管再通，改善脑灌注，而对于重度脑白质疏松患者，由于其脑血管密度及其对缺血耐受力的减低，使得再灌注区域多为无效灌注，即血管再通多为无效再通，从而影响患者预后。但不可否认，仍有一部分重度脑白质疏松患者可从动脉内取栓治疗获益。对于重度脑白质疏松患者是否可予动脉内取栓治疗，究竟何种程度脑白质疏松时动脉内取栓治疗完全无获益，需对脑白质病变程度进一步细化分级，且需纳入同时期入院的有动脉内取栓适应证但未行动脉内取栓治疗的患者作为对照组比较。

总之，本研究表明，重度脑白质疏松对动脉内取栓患者的急性期出血转化率及院内病死率并无影响，动脉内取栓治疗仍是重度脑白质疏松患者安全有效的治疗方法。但是，重度脑白质疏松患者动脉内取栓治疗后不良预后发生率明显升高，术前需充分告知患者或家属预后情况，慎重选择患者。本研究采用脑CT为LA分级依据，虽然准确度较MRI稍差，但更有利于实际应用。因其为回顾性、单中心、小样本量研究，结果不甚可靠，尚需进一步前瞻性、多中心、大样本量研究以证实。