改良胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术再食管癌治疗中的应用

薛子宁，吴钰涵，赵高峰

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 45005;2.河南科技大学，河南 洛阳 471000)

胸腹腔镜联合McKeown食管癌切除术采用胸部、腹部、颈部手术切口，是应用最早的微创手术入路。该手术方式的优点是对手术操作者要求低、创伤轻、术后恢复快、术后生存率高[1]。郑州大学第一附属医院开展胸腹腔镜联合食管癌切除术多年，技术不断改良，以求创伤更轻、恢复更快、术后并发症更少,颈部吻合、安全可行[2]。

本研究选取郑州大学第一附属医院胸外三病区2017年3月至2018年6月期间收治的72例食管癌患者，分别采用改良前和改良后胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术，并比较观察两者的疗效。

1 资料与方法

入组郑州大学第一附属医院胸外三病区2017年3月至2018年6月期间收治的72例食管癌患者，均根据临床症状、影像学检查、病理检查确诊。排除标准：1)肿瘤远处转移或侵犯临近组织；2)心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍不能耐受手术；3)中转开胸的。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批。72例患者随机分为改良组和对照组。改良组：男34例，女5例；年龄(62.32±3.29)岁；肿瘤位置：上段8例，中段20例，下段11例；肿瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例。对照组：男26例，女7例；年龄(61.41±3.58)岁；肿瘤位置：上段9例，中段15例，下段9例；肿瘤分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期32例，Ⅲ期23例。2组性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组33例采用胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术，而改良组39例采用胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术。

胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术具体步骤：气管插管，全身麻醉。胸部手术：右胸腋前线7置入12 cm Trocar为观察孔，腋前线第4肋12 cm Trocar、肩胛第7肋间10 cm Trocar和第9肋间10 cm Trocar操作孔，进胸后游离奇静脉并用直线切割缝合器离断，游离胸段食管，清理区域淋巴结。将环形食管套放在食管肿瘤上方约7 cm处，直线切割吻合器离断食管。腹部手术：腹腔镜下，腹部剑突下沿腹中线做切口约8 cm，及脐部右侧1 cm为观察孔置入12 cm Trocar脐上4 cm腹直肌外缘处置10 cm Trocar、脐上5 cm左锁骨中线外2 cm水平置10 cm Trocar，腹腔镜主刀医师左手戴双层手套，外层手套套口外翻，切口保护套套圈旋转外翻撑开固定，游离胃大弯保留胃右血管弓、胃小弯至膈肌、大网膜、胃结肠韧带，游离出胃左动脉用直线切割缝合器离断，同时清扫腹腔干、肝总动脉、胃左动脉旁淋巴结，从腹腔切口取出胃并充分游离并淋巴结清扫，吻合器制作直径约5 cm的管胃，缝合包埋管胃切缘。沿左颈部胸锁乳突肌前缘开口，游离出颈部食管,管胃套入保护套、食管缝线及食管带打结,管胃经食管带牵引至颈部切口，在食管和胃预行吻合处下方约0.5 cm行侧侧浆膜层横行缝合。关闭腹腔切口，缝线上4 cm管胃和食管分别用电刀开口，放入瑞奇60直线缝合器，行胃食管侧侧吻合，并关闭管胃食管残端。吻合口行浆肌层加固并用管胃残留大网膜包裹以减少吻合口张力，颈部切口缝合并放置引流条,术毕。

1.3 观察指标手术时间、术中出血量、术后拔管时间、住院时间、术后并发症等。

2 结果

2.1 2组围手术期指标比较2组术中出血量、术后拔管时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。改良组手术时间、清扫淋巴结组数、清扫淋巴结数量、清扫腹腔淋巴结数均优于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围手术期指标比较

2.2 2组术后并发症比较改良组肺部感染、喉返神经损伤、吻合口瘘发生率均优于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症比较 n(%)

3 讨论

胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术在手术步骤上繁琐，不同患者采用同样的颈部吻合会出现较高的喉返神经损伤、颈部吻合口瘘发生率高，创伤大。先胸腔镜再腹腔镜的手术顺序，使腹腔内操作困难，不可避免切口创伤；管状胃摆位和营养管置入步骤繁琐。

在此基础上进行胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术的改良，改良后的胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术操作过程中，在胸腔镜下食管充分游离后，使用的食管带、食管套带、手辅助上提管胃，减少手术过程中对食管的牵拉、挤压，减少食管肿瘤对胸顶部出口的挤压，降低对胸顶处出口的创伤，保证吻合口周围组织的血供，降低左喉返神经损伤风险，特别是肿瘤体积较大时。网膜右血管弓完整性对胃的血供至关重要[3]，腹腔镜入路由5 cm变为剑突下8 cm切口主刀双侧橡胶手套维持气腹压力，手辅助下进行胃的游离和腹腔淋巴结清理[4]。降低由Ham-O-Lock夹闭产生断端对手术视野和操作器械的影响，而淋巴结的清扫数量直接影响术后生活质量。更好暴露胃网膜、胃短血管、腹腔干、胃左血管、肝固有动脉、脾动脉，保护胃右血管弓的完整和更彻底的淋巴结清理[5]，改良后的胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术使用直线切割缝合器切断夹闭奇静脉、胃左动脉、以减少出血,缩短手术时间，减少术后肺部感染和肺不张的发生。改良后的食管癌吻合口的三角吻合与传统圆形吻合器吻合相比可以显著降低吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率，且操作简单[6]。改良后的胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术颈部手术和腹部手术同时进行，进一步缩短手术时间。

总之，胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术在肿瘤切除率和淋巴结彻底清除上安全、可靠，降低了手术难度、缩短了手术时间，淋巴结清除数更多，且肺部感染、喉返神经损伤、吻合口瘘等术后并发症更少，是治疗食管癌的更合理手术方式。