腹腔镜经自然腔道取标本手术治疗乙状结肠/直肠癌患者的近期疗效及安全性

骆 杨，霍 亮，许家亮，胡 伟

(1.信阳市中心医院肿瘤外科，河南 信阳 464000；2.信阳市中心医院药学部，河南 信阳 464000)

随着现代人们生活习惯的不断改变，结直肠癌的发病率及死亡率仍处于居高不下的位置，逐渐成为临床上胃肠道最常见的恶性肿瘤之一[1-2]。目前，临床上对结直肠癌主要是采取手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗，腹腔镜直肠癌根治术曾因解剖清晰、创伤轻以及恢复快等特点成为临床医师经常采用的手术方式，为了达到微创最大化的目的，腹腔镜经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)应运而生[3-5]。NOSES是经人体自然腔道内镜手术与腹腔镜结合下的手术方式，其NOSE的手术重点是经人体自然腔道将标本去除并完成消化道重建[6-7]。既往研究中关于NOSES手术方案与腹腔镜手术比较的研究尚缺[8]。故本次研究选取我院肿瘤外科80例乙状结肠/直肠癌患者的临床资料进行回顾性研究分析，目的在于研究分析NOSES与普通腹腔镜手术近期疗效以及安全性的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月至2019年3月我院肿瘤外科收治的80例乙状结肠/直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：1)患者诊断符合《NCCN直肠癌诊治指南(2017)》[9]中对乙状结肠/直肠癌的诊断；2)患者术前均经肠镜检查，其病理确诊为乙状结肠/直肠腺癌；3)患者均为初次诊断且未见转移；4)患者术前未采用放化疗治疗；5)患者或患者家属知情并签署知情同意书。排除标准：1)患者术前合并消化道出血、急性肠梗阻等急诊疾病；2)患者术前存在长期禁饮食者；3)患者术前合并严重贫血、心脑血管疾病以及凝血功能障碍。80例患者根据手术方案进行分组：采用NOSES手术方案进行治疗的42例患者为观察组，其中男22例，女20例，年龄(59.59±8.22)岁；采用普通腹腔镜手术进行治疗的38例患者作为对照组，其中男20例，女18例，年龄(59.61±8.15)岁。2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准执行。

1.2 方法本次研究所有手术均由同一腹腔镜手术团队进行，麻醉方式采用气管插管下吸入并联合静脉复合式麻醉，患者均采取改良截石位，采用5孔法建立气腹，其气腹压保持在12～14 mmHg。观察组患者采用NOSES手术方案进行治疗，其NOSES手术方案采用经直肠途径，主刀医师在腹腔镜下使用超声刀将患者远端肠管打开并放置腔镜保护套，经肛门通过保护套放置钉座于患者腹腔内；在患者肿瘤部位上5 cm处切开肠管，并对切口进行消毒，将钉座经切口放置于近端肠管中，闭合肠管；再从闭合口的一角打开切口，将钉座杆拉出备用；切除标本由保护套中拖出，腹腔镜下闭合远端肠管，闭合缘组织从大戳卡中取出，肛门置入吻合器腔镜下进行吻合。对照组患者采用常规腹腔镜手术治疗，在患者脐部戳10 mm孔对患者进行观察，左、右侧下腹各开2个5 mm孔用于辅助处理，下腹正中开8 cm辅助切口取出标本并完成吻合。

1.3 观察指标比较2组患者手术康复指标，其中包括患者术后首次排气时间、排便时间以及术后住院时间，对2组患者术后第1、3、5天的C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)进行比较；对2组患者术后第1、3、5天的疼痛评分进行比较；比较2组患者术后并发症发生情况，其中包括术后腹腔感染、吻合口瘘、腹腔积液等。

2 结果

2.1 2组患者术后康复情况比较观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间以及住院时间明显短于对照组患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后康复情况比较

2.2 2组患者术后CRP表达比较2组患者术前CRP表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后第1、3、5天CRP表达水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后CRP表达比较 mg·L-1

2.3 2组患者疼痛评分比较观察组患者术后第1、3、5天疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者疼痛评分比较分

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较2组患者术后并发症总发生率比较差异统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

结直肠癌作为临床上较为常见的恶性肿瘤之一，受到临床医师的广泛关注[10]。随着现代微创技术在临床各个专业的不断发展，腹腔镜结直肠癌的手术治疗也逐渐成为首选术式，微创是临床治疗结直肠癌的主要发展方向，肿瘤外科手术也在不断追求微创的极致[11-13]。NOSES手术方案主要理念是取消腹腔镜手术中为取出患者体内标本以及体外消化道重建而开放的腹部小切口，将其标本从患者自然腔道取出并完成患者腔内消化道重建[14]。

既往研究结果曾认为，结直肠癌手术患者因手术重建消化系统，故在围手术期间应禁止患者饮食，并通过留置鼻胃管减少呕吐、腹胀等不良反应，降低吻合口瘘的发生风险，但留置鼻胃管会引起患者恶心、咽喉部疼痛不适等不良后果；而随着相关研究的不断进展，已证实结直肠癌患者术后第1天开始进流质饮食能够缩短患者首次排气以及排便时间[15-17]，且不会增加吻合口瘘的风险。本研究中观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间以及住院时间明显短于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，证实NOSES手术患者术后能够早期经口进食，进而缩短患者术后首次排气、排便时间。早期经口进食能够刺激患者胃肠道神经、促进患者胃肠道功能恢复，且能够保护患者胃肠道黏膜、维持患者胃肠道内环境稳定。CRP作为临床较为常用的炎症相关的指标，在生物机体受到损伤或出现感染时表达水平会明显升高，其在结直肠癌术后的检测对患者炎性并发症的出现具有一定提示意义[18-20]。观察组患者术后第1、3、5天CRP表达水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。分析原因，可能是NOSES手术方案中患者手术标本经肛门自然腔道取出，减少了患者额外伤口的负担，降低了机体应激水平，且因腹部无辅助切口，几乎不会发生切口感染，进而减少炎症反应的发生。本研究中观察组患者炎症因子表达水平较低亦证实该手术方案的确可减轻术后机体的炎症反应。NOSES手术方案患者不存在腹部辅助切口，减少了患者腹部损伤的刺激，患者术后疼痛明显减轻，更能改善患者术后恢复情况，观察组患者术后第1、3、5天疼痛评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，也证实NOSES手术通过自然腔道取出手术组织标本能够有效减轻患者术后疼痛。本研究还发现，2组患者术后并发症总发生率比较差异统计学意义(P>0.05)。这说明2种手术方案安全性一致，与既往研究一致。

综上所述，结直肠癌患者采取NOSES手术近期疗效显著，且具有可靠的安全性。但本次研究具有样本量较少且为单中心样本等局限性，进一步研究可加大样本量并选取多中心样本进行研究。