经皮微创撬拨井字形螺钉固定治疗跟骨骨折临床应用

唐景晖，袁君，张先，裴向荣，王晓全，李泽山

（甘肃省武威市凉州区第三人民医院骨科，甘肃武威 733000）

跟骨骨折是足部常见的损伤，但是跟骨骨折的治疗效果一直不能令人满意，至今仍没有一种大家都认可的分类及治疗方法[1]，目前治疗跟骨骨折的手术方法包括切开复位内固定、经皮撬拨复位微创内固定及撬拨复位外固定架固定等[2]，切开复位后跟骨皮肤并发症一直是骨科医生的顾虑之一，近年来随着影像学CT三维重建、术中C型臂减影平台技术的发展、固定材料及理论的不断更新，临床医生对于跟骨骨折治疗有了更深入的创新，其中经皮闭合复位固定技术治疗跟骨骨折迅速发展。我们也从开始的切开复位内固定、撬拨复位外固定架至现在的经皮微创撬拨加点式复位钳加压复位，“井”字形空心拉力螺钉固定的学习曲线，现将该院2017年2月—2019年6月采用经皮撬拨加点式复位后井字形内固定的23例病例进行疗效跟踪分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例跟骨骨折患者，男18例、女5例，发病年龄16～63岁，根据骨折是否波及距下关节分为关节内骨折14例和关节外骨折9例，其中I、II型骨折16例III、IV型骨折7例，均为闭合性骨折，在1～7 d周进行闭合微创撬拨加点式复位钳复位，井字形空心拉力螺钉固定。

1.2 治疗方法

（1）术前准备：进行患足CT三维重建、跟骨侧轴位拍片，对骨折进行详细分型，设计复位撬拨入路、点式加压的部位，以及达到复位固定的目的，术前患足洗碘伏水浸泡2次，30 min/次，以减少感染。（2）麻醉：腰麻。（3）手术时机：1～7 d，尽量选择48 h没有完全肿胀前。（4）复位方式：数字减影C型臂监测：根据术前设计的手术方案，进行斯氏针跟骨结节纵向摇摆骨牵引、恢复跟骨长度，用置入的斯氏针进行撬拨复位，将足弓呈“拱桥状”，纠正内外翻、跟骨高度及宽度，以恢复原始骨折线。而对于包含后关节面的塌陷骨折块，跟骨外侧壁通道，撬拨抬起塌陷关节面，借用骨盆点式复位钳进行内外侧壁的加压撬拨恢复的宽度和载距突高度，这些撬拨、牵引、点式加压可综合反复使用，跟骨内侧壁通道小切口置入复位距下关节前中后关节面（包括载距突）经跟腱后外侧抬起外侧压缩骨折块，经足跟底部抬起含关节面中部的骨折块。经上述复位满意的平面进行纵、横轴线克氏针临时固定（6～10枚）。（5）固定方式：在 C 型臂监测下选择纵横适合固定的克氏针3～6枚，从后向前置入6.5X60-75的空心螺钉固定跟骨纵经，从外向内置入4.5X40-55空心螺钉固定跟骨横经，形成井字形交叉固定。

1.3 关于手术要点

首先术前通过X线及CT对骨折线及骨折块的位置充分了解，评价跟骨长、宽、高、距下关节面的平整度及载距突的位置。术中反复透视跟骨侧位、轴位及Broden位，侧位可以观察Gissane及Bohler角，透视尽可能恢复关节面的平整度及跟骨长、宽、高、载距突位置、Gissane及Bohler角，上述因素恢复程度与术后的功能存在很大关联，可以以对侧正常足为标准进行复位，空性拉力螺钉尽量纵横形成钢筋混凝土井字型固定。

术前X线

术后X线

2 结果

所有患者进行术后第1天复查X线片、术后12个月复查X线片并评估后足AOFAS（优100～90分；良：89～75 分；可：74～50 分；差：50 分以下）评分，结合手术后X线复位质量：△Bohler角、△Gissan、△高度、△宽度等因素复位前、后角度和高度变化值，皮肤切口坏死，内固定松动等因素进行评价。优16例，良5例，一般1例，差1例，优良率为91.0%。

3 讨论

跟骨为踝部最大的附骨，其形状和位置对足弓的形态、弹性和身体负重影响极大，跟骨的后、内和外侧很容易触及，但其下缘却位于跖筋膜和脂肪垫的深部[3]，跟骨骨折是足部常见的损伤，根据损伤波及范围分为关节内和关节外骨折，但是跟骨骨折的治疗效果一直不能令人满意，至今仍没有一种大家都认可的分类及治疗方法[4]，切开复位手术创伤大，有文献报道出现切口并发症的患者高达43.0%；其中19.7%的患者出现了浅表感染，5.6%的患者出现深层感染，皮肤坏死的发生率在2.0%～11.0%，而我们原来采用的《撬拨复位外固定架固定技术》又存在超关节固定的弊端，近年来由于CT三维重建进行骨折分型使我们多跟骨骨折的认识更加清楚，Sanders分为 I型、II型、III型、IV型，随着微创技术的广泛使用，我们继续保留撬拨复位，C型臂数字减影的设备升级、也使得我们经皮观察跟骨的复位情况更加容易，复位标准主要是恢复跟骨长、宽、高、Gisosane、Bohler角及关节面的平整度。跟骨基本形态中应尤其注意恢复Bohler角及载距突恢复程度与术后的功能存在很大关联，撬拨、牵引、点式加压等方式可综合反复使用，也可以参照对侧正常足为标准进行复位。关节面的平整度应尽量控制在1 mm以内，即使复杂的IV跟骨骨折也可以经皮多种微创方法达到良好复位，Tornetota曾报道利用螺钉治疗SandersIIc型骨折，效果良好，我们将原来超关节外架固定改变为井字形符合生物力学的固定，类似于钢筋混凝土的固定形式，已经能够达到坚强的固定，经皮撬拨复位跟骨骨折，进行多针固定，此法简单易行，费用低，适合于基层医院普及[5]，跟骨骨折后我们均于一周内进行手术，如果可以早期、微创的固定，基于好的复位、稳定的固定、减少的内置物、缩短的手术时间，手术效果肯定更好[6]，而且显而易见微创复位、固定的术式、完全避免了皮肤坏死内固定外露的并发症。术后可以早期功能锻炼对，这对于后期的足踝功能很重要。Rammelt认为应从术后第2天开始主动及被动活动踝关节、距下关节、附横关节，6～12周逐步由部分负重过度至完全负重行走。延迟功能锻炼会导致骨质疏松及关节僵硬，早期的负重可以起到塑模的作用，有助于恢复关节面的平整，能够缩短创伤性关节炎发生的时间。

综上所述，跟骨骨折的治疗方式一直存在很大的争议[7]，微创是所有骨折治疗的总体趋势，随着技术手段及认识水平的不断提高，掌握并利用好经皮治疗的微创方法，我们也大胆尝试跟骨各类骨折采用闭合撬拨加点式复位钳加压复位加井字形空心拉力螺钉固定在临床中应用取得良好的疗效，希望得到推广应用。