肝包虫病误诊为肝癌一例

庞润华，朱亚青，吴健，陈彬

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

肝包虫病在我国主要流行于西北和西南农牧地区，这一疾病使得我国农牧民患者因病致贫、因病返贫，甚至因病致死，极大地危害着人民健康和经济发展。肝包虫病无特异性临床表现，影像学检查亦缺乏特征性改变，不易与肝癌鉴别，极易误诊。广州中医药大学第一临床医学院近期收治1例肝包虫病，曾在外院误诊为巨大肝癌，甚至行剖腹探查。现回顾该例临床资料，提高临床医师对肝包虫病的认识，为临床治疗提供指导。

病例

患者女性，47岁，2016年12月8日于外院行肝胆胰脾彩超提示：肝右叶不均匀肿块伴部分液化（11.0 cm×7.4 cm），考虑肝癌可能。无腹胀腹痛、恶心呕吐等不适，收入院完善上腹增强CT示：肝内巨大占位，考虑原发性肝癌伴腹膜后淋巴结增大及下腔静脉肝内段受侵。抽血查相关抗原、肝功能、血分析、凝血功能、乙肝病毒定量均未见明显异常，诊断考虑“右肝恶性肿瘤并腹腔淋巴结转移”。于2016年12月12日行剖腹探查+胃空肠吻合+腹腔粘连松解术，术中见：右肝肿瘤突破肝脏包膜，边界不清，侵犯右侧腹膜及右侧肾上腺，胃下方、肠间隙扪及大小约6.0 cm×6.0 cm质硬包块，考虑淋巴结转移，术程顺利，术中未取病灶组织行病理检查。术后予抗感染、护肝、护胃、止痛、营养支持等对症处理，病情稳定后出院。出院后两年坚持口服中药治疗，并定期复查腹部增强CT/MR见右肝巨大占位，腹膜后淋巴结增大，均较前缓慢增大，抽血查肝功能、相关抗原无明显异常。

为求系统诊治，至我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收入我科，查体：体温：36.4 ℃，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分。全身未触及肿大淋巴结，全身皮肤黏膜无黄染，腹平软，右上腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝、脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/min。后完善相关检查，生化：糖化白蛋白17.6%；凝血四项+D-二聚体：血浆凝血酶原时间13.6 s、血浆纤维蛋白原5.05 g/L、血浆D-二聚体：1.21 mg/L。相关抗原五项示：甲胎蛋白4.36 ng/mL、癌胚抗原1.60 ng/mL、糖类抗原125 16.95 U/mL、糖类抗原15-3 9.79 U/mL、糖类抗原19-9 7.93 U/mL；血液分析、感染八项等检查未见明显异常；胸片、心电图未见异常。心脏彩超：主动脉瓣关闭不全（轻～中度）二尖瓣关闭不全（轻微）三尖瓣关闭不全（中度）左室收缩功能正常。

2019年1月4 日行上腹部平扫+增强CT示：（1）肝右叶巨大软组织肿物，考虑恶性肿瘤，并侵犯下腔静脉肝段、肝右静脉、门脉右支及部分分支、右侧肝内胆管；邻近胆囊、右侧肾上腺受侵可能。腹膜后区肿物，考虑转移瘤并侵犯下腔静脉、双肾静脉及腹主动脉（见图1）。（2）腹膜后淋巴结转移，胸12左侧椎弓根骨转移可能性大。胸10右侧横突密影，骨岛？胃窦部后壁区域密影，术后改变或钙化等可能，请结合临床。（3）双肾小囊肿，建议全腹及盆腔CT增强或PET-CT等检查。完善CT检查后，为进一步明确诊断，于2019年1月8日和2019年1月14日两次行肝穿刺活检，取左侧卧位，CT平扫腹部查找病灶最佳进针路径，消毒铺巾后自右侧腹壁穿刺，使用18 G切割针，扫描后确认进针点2处，分别进针2.0 cm及4.0 cm，每处取材2条，取材长度为2.0 cm，消毒包扎伤口后患者安返病房。穿刺均成功，第一次穿刺组织病理结果回报：穿刺组织全部为凝固性坏死，仅见少许纤维组织，未见异型细胞（见图2）。由于患者无肝炎病史，肝功、生化、凝血等指标未见异常，肝功能分级：Child A级；肝恶性肿瘤症状不明显，查体未见明显异常，从患者诊断肝占位性病变2年余，病情未见明显进展。患者长期久居四川省，是肝包虫病的高发地区；根据第一次病理结果回报考虑肝包虫病可能性较大，但由于少量或碎小标本因取材有限，有时不能代表整个病变的本质，且未发现明显的包囊及死亡蚴，为进一步明确诊断，于2019年1月14日第二次穿刺活检，病理回报：穿刺组织内见肉芽肿形成，中心为大片凝固性坏死物，周围上皮样细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，可见包囊及死亡蚴。诊断为：（肝）包虫病（见图3）。2019年1月8日入院后一直予护肝、护胃、补充蛋白等对症支持治疗；因该病为区域性多发病，当地医院诊治经验丰富，建议患者回当地医院继续治疗。

图1 2019年1月4日腹部CT检查结果

图2 2019年1月8日第一次穿刺组织病理学结果（HE，×200）：穿刺组织全部为凝固性坏死，仅见少许纤维组织，未见异型细胞

图3 2019年1月14日第二次穿刺组织病理学结果（HE，×200）：穿刺组织内见肉芽肿形成，中心为大片凝固性坏死物，周围上皮样细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，可见包囊及死亡蚴

讨论

棘球蚴病又称肝包虫病，有报道简单地将包虫病分为囊型包虫病两种类型[1-2]。肝包虫病是指病源寄生于肝脏，其中泡型包虫病恶性程度较高，有“慢性肝癌”之称[3]。我国包虫病高发区多集中于高山草甸地区、气候寒冷、干旱少雨的牧区及半农半牧区[4]，马霄等[5]对青海省黄南藏族自治区包虫病流行状况开展调查研究发现，南州人群包虫病患病率较高。胡雄贵等[6]对山南市虫病发展状况，发现该市牛羊细菌感染率达33.3%，藏民患病率达1.2%～1.7%，该病流行性广、危害性大，影响民众身心健康。周廷宣等[7]指出现今我国约有360个县流行包虫病，患病人数高达17万，新疆、甘肃、西藏、宁夏、四川等地患病率达94%。患者大多数是来自流行区的农牧民或有在流行区居住、工作、旅游史，有牛、羊等动物密切接触史。询问病史后得知本例即来源于牧区，结合患者在外院诊断为肝癌晚期病史1年余病情并无明显恶化，故考虑良性占位可能，肝包虫病早期可无任何临床表现。肝多房棘球蚴病的潜伏期较长，患者感染后可以多年不出现明显的临床症状。当肿块增大到一定程度时，可有右上腹疼痛和肝肿大，患者常出现肝功能损害，食物不振，腹胀等消化道症状。本例早期无明显表现，后期肿块增大主要表现为乏力，右胁肋下隐痛不适，时有腰部，伴胃部胀满不适等；与肝包虫病的临床表现相吻合。肝包虫病的影像检查方面，超声检查因其无创、经济等特点，目前被广泛应用为诊断及筛查肝包虫病的首选方法；CT是来诊断肝包虫病的比较准确的方法，可以准确定位肝包虫囊肿位置；MRI有特殊诊断价值，有助于辨别胆管和病灶的关系，因肝泡型包虫病独特的生长方式，应用核磁水成像技术（MRCP）可清楚地显示泡球蚴的小囊泡特征，有助于明确诊断[8]。肝包虫病的实验室检查方面，酶联免疫吸附试验（ELISA）可用作包虫病患者的辅助诊断、血清流行病学调查和检测疫情。敏感性高、特异性较强泛。有研究表明，通过检测特异性抗原IgG诊断肝包虫病时，其特异性和敏感性高达89.7%和96.5%[9]。本例拟“肝癌”诊断收入院，故首选给患者完善了增强CT，之后拟三维重建，再进一步手术治疗，但并未规范行肝包虫病影像及实验室检查。外囊完整剥除术认为是肝囊型包虫病的首选术式[10]；肝泡型包虫病素有“虫癌”之称，因此根治性肝切除术是目前治疗肝泡型包虫病的首选方法[11]。目前，治疗肝包虫病的首选药物为苯并咪唑类药物，最常用的是阿苯达唑，是世界卫生组织指定的包虫病首选化疗药物之一。免疫预防是防治肝包虫病流行的重要途径，有文献表明[12]核酸疫苗是最有发展潜力的一个。经本科室对本例病例进行讨论后，了解到患者所在牧区有专业的研究中心、治疗有优惠政策，故建议患者回当地进一步诊治。

综上所述，肝包虫病临床表现不典型，本例患者主要表现为乏力，右胁肋下隐痛不适，时有腰部，伴胃部胀满不适等随着病变组织增大，因腹膜炎、肝周围炎等原因出现肝区隐痛不适、饱胀或坠胀感。影像学检查也缺乏特征性改变，肝泡型包虫病因其“类肝癌”样浸润性生长的特点，肝泡型包虫病在CT扫描下可表现为不均匀低密度阴影，边界不清晰，增强扫描病灶无强化，但当肝泡型包虫病肝实质病灶内发生液化、坏死吸收，机化，钙化时，增强期可出现不均匀强化，故CT表现需要与肝癌进行鉴别，容易发生误诊。本例患者CT表现即是出现了增强扫描呈不均匀强化，内部坏死区无强化等表现，最终影像科医师误诊为肝恶性肿瘤。最终结合实验室检查、症状、体征及穿刺肝组织病理检查才明确诊断。本病例误诊的原因总结主要包括以下几点：（1）肝包虫病临床特征不典型，若忽略了流行病学资料采集，就不易诊断为肝包虫。（2）肝包虫病与肝癌的影像学表现有相似之处，我院所在地区为肝包虫非流行区，肝包虫病例较少，影像科、肝胆外科医师缺乏肝包虫病的诊断经验。（3）肝包虫病常规多为囊性病变，肝癌为实性病变，本例患者由于肝包虫合并感染后机化转变为实性病变，导致难以与肝癌鉴别，患者之前未行病理检查，CT上难以鉴别。（4）非疫区的临床医师对该病的认识不足，对流行病学的调查与重视不够。加之肝包虫大多见于畜牧地区，临床医师未重视对患者流流行病学资料的收集。本例患者由于无肝炎病史，肝功能及身体一般情况可。药物化疗是棘球蚴病手术治疗的重要辅助治疗手段。该病为区域性多发病，治疗药物及经验较为丰富，故建议患者回当地医院继续治疗。在今后的诊疗中，临床医师应该提高对该病的认识，重视对患者流行病史的采集，加强与影像科、病理科等医师沟通交流，减少误诊。