快速康复外科理念在地市级医院腹腔镜胰十二指肠切除围手术期的应用体会

冯斌，唐才喜，王强，彭创，汤晓辉，赵志坚

（1.中南大学湘雅医学院附属株洲医院 肝胆胰脾外科，湖南 株洲 412000；2.湖南省人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410000）

Gagner等[1]率先实施腹腔镜胰十二指肠切除术以来，随着腔镜微创技术的不断发展，完全腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatico duodenectomy，LPD）术开展得越来越多。但如何既保证地市级基层医院LPD患者的安全又加速患者的术后康复，是肝胆胰外科医师近年来探索的热点。目前，快速康复外科在我国许多医学领域迅猛发展，并取得了良好的疗效，但在胰十二指肠切除术中的应用主要是在大的医疗中心[2]，并且也不多，在地市级基层医院开展的相对更少[3]。尤其是国内胰腺外科医师在临床工作中采用ERAS在腹腔镜胰十二指肠术中的应用研究较少[4]。我院在开展了快速康复外科理念在胆道手术应用的基础上[5]，近期采用了快速康复理念指导下的完全腹腔镜胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌患者2例，疗效满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组2例，男1例，56岁；女1例，63岁。入院时临床表现为无痛性进行性皮肤、巩膜黄染加重，伴有上腹部饱胀不适。血CA19-9增高明显，IgG4结果正常；心、肺功能正常；上腹部CT平扫+增强及胰腺MRI+增强薄扫结果提示壶腹部癌及十二指肠乳头癌各1例，肿瘤与肠系膜上血管间隙清晰，内镜超声造影显示壶腹部癌及十二指肠乳头癌可能性大，临床诊断为壶腹部周围癌。因家属拒绝穿刺活检（FNB），要求直接手术治疗，故未获取术前病理学依据。

1.2 治疗方法

患者在围手术期采取快速康复外科措施，主要包括术前积极与患者及患者家属进行沟通，讲解快速康复外科与常规康复的不同及优势，并介绍手术和麻醉过程中的相关注意事项，缓解患者心理压力；责任护士指导患者做肢体康复训练及术前每日吹气球200次、登5层楼梯3趟（如图1A、B、C），锻炼心肺功能、提高抗病能力以利术后康复；针对患者的身体条件制定营养补充方案，使患者在手术前能将身心调整至良好的状态；并要求在术前6 h禁止服用任何食物，在术前2 h服用麦芽精饮品（素乾）200 mL，术前30 min注射头孢类抗生素。

术中采取全身麻醉加硬膜外麻醉，在手术全程采取保温措施，术中操作精细、解剖清楚、吻合精准、出血少；2例患者术后均采用胰酶抑制剂及胃酸抑制措施、镇痛措施、早拔管措施：第1天拔除导尿管，第2天拔除胃管，术后第1、3、5天进行引流液淀粉酶水平测定，观察引流量及其颜色，术后第3天如引流液淀粉酶200 IU/L（正常值：0～103 IU/L）以下，引流量100 mL/24 h以下，则拔除胰肠吻合口后方引流管、退出胰肠吻合口前方引流管2 cm，术后第5天进行复查腹腔CT，如不存在腹腔积液、引流液淀粉酶150 IU/L以下，则拔除胰肠吻合口前方引流管；术后积极营养支持治疗，连续4天应用脂肪乳氨基酸混合液1 500 mL、20%白蛋白50 mL；术后早进流质饮食：第2天即服用少量流食，并时刻关注患者血糖情况；术后早期进行运动康复，第1天要求多翻身，第2天嘱坐起及床上活动，第3天在床边进行扶康复车（如图1D）活动，第4天开始每天病房内进行1 h以上轻度活动的围手术期处理措施。

图1 围手术期的康复训练

2 结果

2例患者术后无任何并发症情况发生，无再手术及手术死亡情况，术后病理报告为壶腹部癌和十二指肠乳头癌，无淋巴结转移（如图2），术后第2天肠道功能恢复，术后住院9 d顺利康复出院。

图2 壶腹部癌（A）及十二指肠乳头癌（B）病理图片（HE，×20）

3 讨论

近年来，胰头癌、壶腹周围癌患者有增多趋势，因而需行胰十二指肠切除手术的病例亦相应增加。传统的开腹胰十二指肠切除手术有相对创伤大、术后恢复慢的劣势，目前逐步受到腹腔镜或机器人胰十二指肠切除微创手术方式的挑战。随着腔镜微创技术的不断发展，完全腹腔镜胰十二指肠切除术开展得越来越多。当然，完全腹腔镜胰十二指肠切除术的治疗方式虽然创口小、恢复快，但出现并发症几率亦较大，据文献报道LPD术后总并发症发生率达41.2%[6]，也有文献报道术后总并发症发生率达30%～50%[7-8]。如何既保证手术微创、安全又能快速康复是我们追求的目标。而由丹麦学者Wilmore和Kehlet[9]于2001年首次提出的快速康复外科正是针对外科手术给患者带来的应激反应，通过采用有循证医学依据的多种围手术期措施优化组合应用，以达到减少或消除应激反应、缩短术后康复时间的治疗理念。

本组2例患者严格遵循快速康复外科理念要求，做到术前准备充分、宣教到位，术中手术精细、微创，术后管理精准、措施合理。患者均获得顺利康复，未出现任何的手术并发症。我们的经验体会：（1）快速康复外科理念指导下的全腹腔镜胰十二指肠切除术是安全、有效的。（2）在地市级基层医院亦能开展快速康复理念指导下的腹腔镜胰十二指肠切除术。但前提是要严格按照快速康复理念的要求实施，要严格掌握适应证[10]，挑选肿瘤与肠系膜上血管间隙清晰的合适患者，要严格选派腹腔镜技术娴熟的医师操作。（3）快速康复的理念要贯穿整个围手术期，直至患者康复出院。（4）术中的手术精细操作、精准吻合、术后早拔管、早活动、早肠内营养非常有利于减少术后应激反应，加速患者恢复。本组术后第2天拔除胃管、第3天拔除胰肠吻合口后方引流管、术后第5天拔了胰肠吻合口前方引流管。我们观察认为，术后3 d腹腔引流液淀粉酶200 IU/L以下，引流量100 mL/24 h以下，可以逐步拔除引流管。术前是否需常规放置胃管，在2012年欧洲的胰十二指肠切除术后快速康复指南中给出了不做常规要求的建议[11]。但目前国内未见腹腔镜胰十二指肠术术前不插胃管的报道。因此，在以后的腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期快速康复理念的实施过程中，要根据情况大胆尝试免放胃管的措施，尽量减少应激，加快术后康复速度。而腹腔引流管早期可引流出手术中残留的液体及坏死组织，胰十二指肠切除术后前3 d，腹腔引流管中通常会引流出血性液体，如这些液体不能引流出，吻合口周围积聚大量液体及坏死组织将影响吻合口的愈合[7]，因此胰十二指肠切除术常规放置腹腔引流管更合适，但应根据患者引流量及引流物的性质决定是否早期拔出[12]。我们的体会亦是如此。（5）手术团队的默契配合非常重要，科室要精心挑选、培养固定的LPD手术组成员。（6）熟练掌握胰腺解剖知识，术前仔细阅读患者胰腺增强CT及MRI影像学资料，做到心中有数。（7）加速康复外科技术在胰腺外科中应用是安全的，同时可以降低患者胰瘘等并发症的发生率，加速患者的康复[13]。

综上所述，快速康复外科理念在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期应用是安全、可靠的，值得临床推广应用，地市级基层医院亦能选择性开展应用。本组病例有限，需更多病例样本观察、探索和思考。