腹腔镜手术在成人先天性胆管扩张症治疗中的应用

程宏亮，胡明华，王传喜，杨玉权，唐伟杰，王光宇

（1.皖南医学院弋矶山医院 肝胆外科二，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第二人民医院 肝胆外科，安徽芜湖 241000）

先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation）是一种较多见的先天性胆管畸形，常见于婴幼儿，少部分也可在成年确诊。其病因尚不明确，常有恶变风险，因此临床主张以完全切除胆管囊肿、Rouxen-Y肝管空肠吻合术为治疗方法[1-3]。近年随着微创技术发展，腹腔镜胆总管囊肿切除术逐渐开展。现对2015年6月至2019年1月皖南医学院弋矶山医院26例行手术治疗的成人先天性胆管扩张症患者的资料进行回顾分析，对比腹腔镜与开腹手术相关指标，总结腹腔镜手术的技术要点，评估其可行性及优势。

1 资料和方法

1.1 一般资料

26例患者中，女18例，男8例，年龄18～69岁。入院时症状：腹痛12例，腹痛伴黄疸3例，胆管结石伴胆管炎4例，腹部包块2例，体检发现5例。所有患者均通过影像学检查及临床症状诊断为先天性胆管扩张症，根据Todani分型，其中I型21例，IV型5例，囊肿直径约3.5～9.5 cm。所有患者无腹部手术病史，均有手术指征（包括腹痛或黄疸等病史，心肺功能正常，无明显手术禁忌），并顺利完成手术。根据手术方式不同，分为腔镜组和开腹组，两组患者性别、年龄、囊肿直径、术前TBIL、ALT、ALB相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 手术步骤

麻醉平稳后，常规消毒铺巾，仰卧分腿位，头侧抬高30°，主操作手站于患者左侧，助手站于右侧，扶镜手站于患者中间。于脐下做弧形切口作为观察孔，左、右锁骨中线肋缘下，左、右腋前线平脐戳孔作为操作孔，气腹维持在13 mmHg。观察腹腔脏器无异常，用荷包针经肝圆韧带穿出腹壁悬吊肝脏。解剖胆囊三角，游离胆囊动脉后予以Hem-o-lok夹闭离断，逆行将胆囊从胆囊床剥离。超声刀仔细分离胆管囊肿（图1A）周围间隙，左侧解剖出肝固有动脉，向上游离至肝总管，通过橡皮条吊带牵引。离断肝总管后，吸引器辅助刮吸，沿着扩张胆管与门静脉前壁向下分离，所遇小血管用Hem-o-lok夹闭，游离至胰腺上缘及背侧时，注意保护胰腺及胰管，直至胆管变细处（图1B），予以Hem-o-lok夹闭，移除标本。超声刀离断小肠系膜，期间保护营养支血管，在距屈氏韧带15 cm处以腹腔镜切割闭合器离断空肠，牵拉远端空肠至肝门，并将残端肝总管（图1C）修剪成敞口状态，用倒刺线将修剪的外翻肝总管开口与上提空肠行连续缝合（图1D），在距离此吻合口50 cm处，将近端空肠与远端空肠行肠侧侧吻合（图1E），关闭吻合口。仔细检查吻合处有无出血、胆瘘，最后冲洗腹腔，于胆肠吻合口及肠侧侧吻合口旁放置腹腔引流管从腹壁引出，清点器械无误，手术结束。

1.3 监测指标

收集患者性别、年龄、囊肿直径、术前TBIL、ALT、ALB等相关指标，记录术后手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管拔除时间、胃肠通气时间及术后近期胆瘘、胰瘘、胆管炎、切口感染、术后出血等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

全部患者均顺利实施胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，其中15例在腹腔镜下完成，11例开腹完成。通过比较两组患者资料，可以发现腹腔镜手术可以减少术中出血量、术后住院时间、拔出引流管时间及胃肠通气时间，但开腹手术时间相对较短，见表2。近期并发症中，腹腔镜组1例患者术后3 d出现腹腔内出血，经介入治疗好转，开腹组1例患者术后4 d出现胆瘘，腹腔持续负压冲洗后好转，1例出现切口感染，经换药后好转。两组术后总并发症发生率无明显差异（P=0.556） （见表3）。术后病理均提示良性病变，随访6～40个月，影像学复查未见胆肠吻合口狭窄、结石复发等远期并发症。

3 讨论

成人先天性胆管扩张症是胆道常见疾病，发病原因可能与胰液反流、胆胰管解剖异常有关[4]。其发病隐匿，临床症状不明显，多由体检或胆道感染时发现。术前通过胆道造影、CT、MRCP等检查大多能确诊，有研究表明扩张的胆管有癌变倾向，尤其见于高龄及I、IV型先天性胆管扩张症患者，其中I型患者约占68%、IV型患者约占21%，手术是最主要的治疗方式[5-6]。

虽然腹腔镜手术已十分成熟，但胆管囊肿的完整切除及胆肠消化道重建仍是手术难点，我们的经验是：（1）在游离胆总管囊肿时，遵循由上至下的原则，术中助手可通过提拉胆囊或吊带，形成充分张力，便于主刀操作。主刀锐性分离的同时，助手还可用吸引器对操作区域组织进行刮吸，一边吸去组织渗液及出血，一边暴露手术视野。如遇巨大的胆总管囊肿，特别是炎症较重者，由于其与周围组织界限不清，可用电凝钩在其前壁戳一小孔，进行胆道减压，从而方便解剖。在处理胆总管上极时，应防止损伤胆管浆膜，靠近增粗胆管处时用超声刀或组织剪离断胆管，增大胆肠吻合口径。游离囊肿后壁与门静脉贴合紧密的患者，需向外牵拉囊肿，沿着囊肿壁仔细游离，分离至胰腺段时，避免引起胰腺或胰管的损伤，造成术后出血及胰瘘。对于离断胆总管下极，卿哲等[7]认为游离胰腺下段不能一味追求完整切除囊肿，特别是远端囊肿壁纤维化，与周围组织严重粘连的患者，可尽量靠近远端离断。本研究中一例用腹腔镜切割闭合器离断囊肿末端（图1F），但笔者认为此方法可能造成病变胆管残留，尚存在癌变风险，需大样本的研究与随访，以证实其可行性。（2）胆肠吻合是关键，吻合前需处理肝总管残端，在将其修剪成敞口状态后，采用倒刺线或可吸收线连续缝合，先后壁，再前壁。段小辉等[8]使用Prolene线缝合，术后患者无胆瘘发生。笔者认为倒刺线的优势在于无需打结，可吸收，使腔镜下操作更加方便，同时减少缝线不可吸收引起的吻合口狭窄，但倒刺线容易切割肠管，造成滑脱，因此，我们在缝合末端时夹Hem-o-lok用以加固。吻合后，将肠壁与肝门周围质韧组织缝合加固，减少张力，一般缝合2针。同时，上提远端空肠时，防止空肠扭转，关闭空肠系膜时，避免孔隙过大。胆支肠襻为50 cm，过短易引起反流性胆管炎。

图1 术中图片

表2 两组患者手术资料比较

表3 两组患者术后并发症比较

腹腔镜胆总管囊肿切除手术难度大，学习曲线较长，需要术者熟练的手术技巧与应急能力，由于我们常规开展腹腔镜胰十二指肠切除术等四类手术，在此基础上，腹腔镜下胆肠吻合与消化道重建就相对更有把握。王越琦等[9]统计的12例全腹腔镜下胆总管囊肿切除术的手术时间为233.3 min，强锦辉等[10]则为212 min，可以看出，本研究大致与其相同。同时我们知道，腹腔镜有放大作用，它可使手术视野变的更大，但相应的手术操作空间却变得局限，对助手要求更高，本研究中腹腔镜组手术时间明显长于开腹组。然而有学者分析35例行腹腔镜胆总管囊肿切除患者的手术时间，发现前20例患者的手术时间随例数增加明显减少，并逐渐接近开腹手术时间，说明通过经验积累及团队密切配合，可以逐渐弥补这一劣势[11]。另外本研究中，腹腔镜组患者较开腹组术中出血少，术后住院时间、拔除引流管时间、胃肠通气时间短，差异具有统计学意义（P＜0.05），与李博等[12]研究一致，从侧面反映出腹腔镜手术更具有实用价值。关于术后并发症方面，有研究发现，主要为胆瘘、胰瘘、吻合口狭窄、反流性胆管炎、胰腺炎等[11，13]。其中胆瘘为最常见并发症，腹腔镜与开腹手术此并发症发生率相似，包括轻度胆瘘在内，相关学者统计达到了7%[14]。在总并发症中，开腹组出现1例胆瘘，1例切口液化感染，而腔镜组出现1例术后出血，两组发生率差异无统计学意义（P＞0.05），与郑海水等[15]研究一致，然而同时也有研究表明，腹腔镜手术较开腹并发症明显降低，造成这种情况可能与研究样本少、患者自身条件以及手术者操作熟练度等多方面原因相关，但显然两种情况都说明腹腔镜手术在减少术后并发症方面存在明显优势[9]。

综上，腹腔镜手术治疗成人先天性胆管扩张症更具临床疗效，创伤小，能缩短患者恢复时间，减轻患者疼痛，但是手术时间长，要求术者加强腔镜下操作的熟练度及有效处理术中突发情况。同时，本研究病例少，随访时间短，对于远期并发症，仍需大样本并且长期的随访。