5%咪喹莫特联合电离子术治疗尖锐湿疣临床效果观察

马文萍

福建医科大学附属福州市第一医院，福建省福州市 350009

尖锐湿疣(Condyloma acuminatum, CA)是由人乳头瘤病毒(Human papillomavirus,HPV)感染所致皮肤黏膜疣状增生为特征的常见性传播疾病。近年来我国尖锐湿疣的发病率呈不断上升的趋势，在我国性传播疾病中居第二位[1]。目前治疗尖锐湿疣以尽可能去除可见的疣体，降低复发率为主要治疗原则，其治疗方法主要包括CO2激光、电离子、液氮冷冻、外用鬼臼毒素酊、α-2b干扰素凝胶、光动力治疗等。但各疗法疗效不一，常存在创伤大、费用高、复发率高等问题。笔者尝试采用5%咪喹莫特联合电离子治疗尖锐湿疣首诊患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年3月在我院皮肤科门诊就诊的患者，共80例。按患者就诊顺序编号，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。男性皮疹位于阴囊、冠状沟、龟头、阴茎体、尿道口及肛门等处，女性皮疹位于大小阴唇、阴道及宫颈、肛周等处，皮疹形态呈菜花状、乳头状、鸡冠状，多发性，米粒至蚕豆大小。两组在性别、年龄、病程、皮损数量、皮损直径、发病部位上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选取标准 符合卫生部《尖锐湿疣诊断标准及处理原则》(WS235-2003)中有关尖锐湿疣的临床诊断标准[2]。纳入标准 :(1)年龄18～65岁；(2)性别不限；(3)首次发病；(4)未接受过光动力治疗；(5)患者知情同意，并自愿签署知情同意书。排除标准 ：(1)对咪喹莫特药物、利多卡因过敏患者；(2)妊娠期、哺乳期及备孕期患者；(3)合并有严重心肝肾疾病、肿瘤病或红斑狼疮等自身免疫疾病；(4)近4周有系统服用免疫调节剂或者服用抗病毒药物者；(5)合并其他性病患者(包括梅毒、艾滋病、淋病等)。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：(1)给予性病科普宣讲，进行心理疏导，治疗期间需要避免性生活、饮酒和过度劳累。(2)对皮损进行常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉后，予电离子(GX-Ⅲ型多功能电离子手术治疗机，南宁科伦技术公司)治疗可见疣体，治疗深度达到真皮浅层，范围扩大至疣体周围0.3cm，清除疣体时需全部清除醋酸白阳性皮损区域，术后创面予聚维酮碘消毒，外用百多邦软膏直至创面完全愈合，定期门诊复诊，随访3个月，期间如有再发，及时门诊再次电离子治疗。

1.3.2 治疗组： 在对照组基础上配合局部用5%咪喹莫特乳膏(商品名：明欣利迪，四川明欣药业有限责任公司生产，批号：国药准字 H20030129 )均匀涂抹一薄层于患处，至少保留8～10h后用温水擦洗，隔天用1次，共治疗3个月。期间如果出现不良反应，及时复诊，再发疣体者需要再次电离子治疗。

1.4 评价指标 (1) 静脉血T淋巴细胞亚群分析： 两组均分别在治疗前和治疗后第12周时，取5ml静脉血，采用流式细胞仪进行静脉血T淋巴细胞及其亚群检测及绝对计数分析。(2)疣体情况观察：在治疗第4、8、12周时，分别记录两组疣体部位、数量和大小，并观察复发情况。(3)不良反应观察：在治疗过程中分别观察两组是否存在灼热刺激感、疼痛、瘙痒、水肿、红斑、浅表糜烂面等不良反应。

1.5 疗效评定标准 痊愈：治疗后疣体全部消失，皮肤黏膜恢复正常，3个月内未再新发疣体，5%醋酸白试验阴性；显效：治疗后疣体消失80%以上，皮肤黏膜恢复正常，醋酸白试验局部阳性；有效：疣体减少50%～80%，5%醋酸白试验阳性；无效：未达到上述标准[3]。复发的标准是：肉眼可见的疣体初次消除后3个月内患者原发部位或非原发部位再次出现者。临床治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较 在治疗后第8、12周治疗组有效率均明显高于对照组，复发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗不同时间点临床疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，1)P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后T细胞亚群水平比较 与治疗前比较，治疗12周后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显升高，且高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后T细胞亚群水平比较

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05。

2.3 两组治疗安全性比较 在12周治疗过程中，两组患者均未发生系统性不良反应；仅治疗组在外用5%咪喹莫特乳膏治疗2～4周后，部分患者出现药物不良反应，主要表现为局部用药后出现轻度灼热刺激感(5例)、轻微疼痛(5例)、瘙痒(3例)、水肿(5例)、红斑(4例)、浅表糜烂面(3例)。这些不良反应症状通常较轻，及时对症处理后，症状逐渐缓解；此外随着药物使用周期延长，患者逐步耐受轻度不良反应，不排斥接受此种治疗方案。

3 讨论

尖锐湿疣是临床常见的性传播疾病之一，主要通过不洁性接触感染。目前关于此疾病的治疗方法较多，主要包括激光、电离子、液氮冷冻及局部外用药物等，但其高复发率是临床医生面临的难点之一。尖锐湿疣高复发率、病程长的特点，容易增加患者的心理压力、情感负担，降低其生活质量，此外长期反复感染高危型人乳头瘤病毒可能会诱发组织恶变[4]。因此如何有效地降低尖锐湿疣的复发率显得尤为重要。

本文结果显示，治疗第4周时，与对照组比较，治疗组有效率和复发率相当，差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗8、12周后，治疗组有效率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。这提示，在电离子治疗术基础上联合局部应用5%咪喹莫特治疗尖锐湿疣可明显提高治疗有效率，并降低复发率。

电离子治疗术可以迅速消除肉眼可见的疣体，其主要利用金属触头靠近或者插入病灶内形成极高的电场强度使气体分子电离，产生等离子体火焰，使病变组织气化而消失，治疗过程中出血少、精确性高，可控制破坏病变的范围和深度，治疗后创面小、愈合快。但治疗后4周内，两组的复发率均较高(>45%)，这可能与皮损周围潜伏感染的人乳头瘤病毒有关，而电离子治疗术只能有效清除已形成的疣体，并未从根本上清除人乳头瘤病毒的感染，因此复发率较高。

临床研究发现，尖锐湿疣发病常与人乳头瘤病毒6、11、16、18型感染有关，而HPV感染与机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能有重要的关系。因此，如何控制皮损部位存在的亚临床感染或潜伏感染灶和有效清除人乳头瘤病毒是尖锐湿疣治疗的关键所在。咪喹莫特是非核苷酸类抗病毒药物，其作用机理主要是通过与分布在单核细胞及树突状细胞表面的TLR7结合，能够在用药局部诱生α-干扰素(IFN-α)、α-肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素(IL-1α、IL-6、IL-8、 IL-10)、集落刺激因子(C-CSF、GM-CSF)以及趋化性细胞因子(MCP-1α)等多种细胞因子及相关产物，从而产生免疫调节和间接抗病毒作用[5-6]。在应用电离子技术治疗尖锐湿疣的基础上，联合局部外用5%咪喹莫特进行治疗，可诱导外周血单核细胞分泌多种细胞因子，提高机体免疫能力的细胞应答，减少人乳头瘤病毒的入侵，从而提高治疗有效率，以降低复发率。但咪喹莫特乳膏起效慢，一般需要4周左右，因此在治疗4周前两组治疗有效率和复发率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。这与马春光等[7-8]应用咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣取得较好疗效的研究结果一致。

T淋巴细胞亚群与细胞免疫功能密切相关，它具有抵抗病毒和调节机体免疫功能的作用，其细胞功能主要取决于T淋巴细胞总值(CD3+)及其亚群(CD4+、CD8+)的相对组成。正常情况下，T细胞亚群间拮抗处于相对平衡状态；而当人体免疫系统失衡，出现CD3+和(或)CD4+数值降低及CD4+/CD8+比值倒置，破坏人体正常的细胞免疫功能，导致病毒增殖活化，出现病情复发或者加重。本文结果显示，两组大多数患者外周血中CD3+、CD4+水平降低，且CD4+/CD8+比值显著降低；治疗后3个月，治疗组CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+比值均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，未复发的尖锐湿疣患者T细胞亚群能够恢复到正常水平。这表明联合应用5% 咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣，可提高患者免疫功能，能有效抑制人乳头瘤病毒增殖作用，从而降低尖锐湿疣的复发率。

虽然治疗组患者在局部外用5% 咪喹莫特进行治疗后2周，有部分患者出现局部红斑、水肿、瘙痒、灼热、糜烂等刺激反应，但这种刺激反应程度一般较轻，在给予对症处理或者停药数天后可消退，且随着继续使用咪喹莫特治疗患者一般都能耐受。

咪喹莫特联合电离子治疗类锐湿疣，临床有效率较高、复发率较低，病程较短，不良反应程度轻微，可有效减轻患者经济负担，提高患者生活质量。