神经阻滞联合气管插管全麻用于老年髋部手术患者麻醉的临床效果观察

刘文利 高顺利

天津市宝坻区人民医院麻醉科 301800

髋部手术是临床骨科常见术，因老年患者常伴糖尿病、高血压等合并症，加之重要脏器功能存在不同程度衰退，使得髋部手术麻醉风险增高。相关研究发现，麻醉方式是髋部手术死亡率的独立影响因素，而神经阻滞能够一定程度促使死亡率降低[1]。超声引导下神经阻滞颇具定位精准、操作成功率高、麻药用量少、手术并发症少等优势[2]。本院对老年髋部手术患者实施神经阻滞联合气管插管全麻即获得了较好的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月—2017年4月本院收治的老年髋部手术患者74例为观察对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)均为股骨转子间骨折、股骨颈骨折的髋部骨折患者，均行切开或闭合复位内固定手术；(3)ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)患者及家属签署知情同意书。排除麻醉药物过敏史、阻滞部位感染、外周神经疾病、精神系统疾病、长期服用阿片类药、意识障碍患者。纳入患者术前均存在2个系统及以上合并症，包括糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病等。采用简单随机分组方法，将74例患者随机分两组：研究组(神经阻滞联合气管插管全麻组)37例，其中男16例，女21例；年龄61～87岁，平均年龄(68.64±6.79)岁；体质量指数(BMI)19～26，平均BMI 22.31±1.86。对照组(气管插管全麻组)37例，其中男17例，女20例；年龄60～86岁，平均年龄(68.15±6.72)岁；BMI 18～26，平均BMI 22.19±1.81。两组性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后行吸氧、上肢静脉通路开放，对患者心率、血氧饱和度、心电图等予以监测。局麻下实施桡动脉穿刺置管，进行血压监测。而后取病房内2次血压的数值与血压稳定数值的平均计算值，以此作为麻醉诱导前基础数值。对长时间合并糖尿病、高血压患者，实施颈内静脉穿刺置管，并监测中心静脉压[3]。通过便携式超声引导定位，对研究组患者采用0.5%罗哌卡因30ml行股神经及股外侧皮神经阻滞，起效后行麻醉诱导；对照组患者则直接行麻醉诱导。

麻醉诱导：静注(依次)0.03mg/kg咪达唑仑、2μg/kg芬太尼、0.2mg/kg依托咪酯、0.15mg/kg顺苯磺阿曲库铵，控制注入速度，确保患者血流动力平稳保持。待患者意识、睫毛反射消失以及肌肉完全松弛之时，对所有患者行气管导管插入。气道成功建立后，连接麻醉机，实施机械通气。参数设定：潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压35～40mmHg(1mHg=0.133kPa)。

麻醉维持：患者术中均行全凭静脉麻醉，泵注50～80μg/(kg·min)丙泊酚、0.05～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼，术中根据需要选择注射0.1～0.15mg/kg的顺苯磺阿曲库铵。根据监测指标变化，同时结合患者出血量、麻醉深度，对术中药物泵注速率及输血补液量予以调控。术毕前15min，停止药物泵注。术毕后，待患者自主呼吸、肌力恢复，大脑状态指数(CSI)高于80并可回应医生指令时，拔除气管插管。术后镇痛：根据患者术后疼痛状况采取曲马多或帕瑞昔布镇痛[4]。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标。观察记录两组患者麻醉诱导前(T0)、意识消失后(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后2min(T3)、拔管时(T4)的心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)变化。(2)疼痛评分。通过视觉模拟评分法(VAS)[5]评定患者术后6h、12h、24h的疼痛程度：无痛(0分)、轻度疼痛(3分以下)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。(3)并发症。观察记录麻醉苏醒阶段患者恶心呕吐、呛咳、躁动及术后声音嘶哑、咽喉疼痛等并发症情况。

2 结果

2.1 不同时间点血流动力学 两组T0、T1时的血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组HR、DBP、SBP水平均于T2时明显升高，研究组T2～T4间的HR、DBP、SBP水平变化差异无统计学意义(P>0.05)，对照组T2～T4间的HR、DBP、SBP水平变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，T2～T4时研究组HR、DBP、SBP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学状况比较

注：HR、DBP、SBP以时间因素为主效应的F=11 350.554、7 863.275、12 786.746,P<0.01；以组别因素为主效应的F=2 462.400、3 451.137、1 794.237，P<0.01。

2.2 术后VAS评分 研究组术后6h、12h、24h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后VAS评分比较分)

2.3 并发症 研究组并发症发生率(8.11%)明显低于对照组(29.73%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后并发症发生比较[n(%)]

3 讨论

在人口老龄化背景下，老年骨折手术逐年增加。其中髋部骨折主要为股骨转子间骨折、股骨颈骨折，多发于老年群体。研究显示，老年髋部骨折后实施早期内固定治疗，能够显著降低并发症发生率及1年内死亡率[6]。而合适麻醉方式的选择是当前研究的重点。髋部骨折手术中，气管插管全麻为常用麻醉方式，可实现术中有效供氧，但较多研究指出，该麻醉方式单用的镇痛效果不甚明显[7]。另有研究发现，气管插管全麻联合神经阻滞的临床应用效果可观。

气管插管全麻是一种较为稳定、安全的呼吸道建立麻醉方式，其普及、推广促使麻醉技术也获得较大发展。气管插管全麻有利于确保患者呼吸道通畅，保证手术操作获得更大的空间，但单纯行气管插管全麻的镇痛效果难以明确，患者可出现呛咳、体动反应等，造成手术操作难度增加。而外周神经阻滞对患者生理方面影响小，术后镇痛颇为完善，因而广受重视。神经阻滞的应用能够一定程度阻断术中伤害性刺激传入，有效抑制外周、中枢敏化，进而形成超前镇痛效用。临床神经阻滞的关键在于精准定位，超声引导下行神经阻滞相比传统方式可显著缩短起效时间，延长阻滞时间，提升神经阻滞效果，并可减少麻药用量，降低并发症发生率。老年髋部手术患者行神经阻滞的优点在于：(1)能够减少手术过程麻醉药物的使用；(2)可起超前镇痛效用，利于降低术后疼痛程度；(3)利于术后镇痛维持；(4)减少并发症；(5)对术后早期的下床活动及功能锻炼有利。此外，神经阻滞能够促使神经支配区域感觉运动功能暂时性消失，其对血流动力影响小，利于术后恢复。李艳等通过对60例老年髋部手术患者麻醉方式的研究表示，气管插管全麻联合神经阻滞组术后早期VAS疼痛评分、镇痛药物需求较气管插管全麻组显著高。另有资料显示，神经阻滞联合气管插管全麻更有利于降低并发症率。黄树彬等研究表明，全麻气管插管联合神经阻滞相比单用全麻气管插管更可减少患者机体应激反应，降低炎症趋化因子水平，促使血流动力学持稳，进而可显著改善术后镇痛，提高手术安全有效性。本文数据显示，两组T0、T1时的血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组HR、DBP、SBP水平均于T2时明显升高，但T2～T4时研究组HR、DBP、SBP水平均低于对照组(P<0.05)。研究组术后6h、12h、24h的VAS评分及并发症发生率均明显低于对照组。与上述研究结果相似。提示老年髋部手术患者行神经阻滞联合气管插管全麻的临床效果优于气管插管全麻。

综上所述，神经阻滞联合气管插管全麻应用于老年髋部手术患者有利于维持患者血流动力学平稳，减轻术后早期疼痛，减少并发症，因而具有一定临床应用价值。