联合用药肠道准备法在功能性便秘的老年患者结肠镜检查前肠道准备的临床研究

王 薇 任 彦 付肖岩

福建中医药大学附属第二人民医院消化内科，福建省福州市 350003

结肠镜检查是最有效的结直肠癌筛查方法。为了达到良好的筛查效果，必须对整个结肠进行充分的可视化以便于发现并切除结肠息肉[1]。肠道准备是最重要的结肠镜检查质量指标，充分的肠道准备是进行有效结肠镜检查的前提及基础。不充分的肠道准备不仅影响结肠镜回盲部到达率和息肉检出率[2]，增加重复结肠镜检查的次数，而且导致患者满意度降低、患者医疗成本增加及手术时间延长[3]。老年患者容易因各种原因导致功能性便秘，功能性便秘的老年患者肠道内粪便量多且质地偏硬，肠蠕动明显减弱，常规的肠道准备常难以达到令人满意的肠道清洁效果，在结肠镜肠道准备时常因肠道准备不充分从而影响肠镜检查的完成率及肠道息肉检出率。饮食中的膳食纤维量过少与功能性便秘的发病有关。北京协和医院一项多中心随机对照研究结果表明，小麦纤维素颗粒对中老年人功能性便秘的疗效与聚乙二醇相当，且安全性佳[4],但是目前尚缺乏联合用药对功能性便秘患者的疗效研究。我院内镜室对功能性便秘并拟行结肠镜检查的老年患者，肠道准备予以小麦纤维素颗粒联合复方聚乙二醇电解质散，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月—2017年12月，我们前瞻性地将年龄在60～80岁之间，且在我院内窥镜室接受结肠镜检查的功能性便秘的老年患者定义为研究对象。患者在结肠镜检查前均签署知情同意书。功能性便秘定义为经过实验室、影像学、内镜检查，无器质性病变，且症状不符合肠易激综合征的诊断标准。排除胃肠道活动性出血、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭、肠梗阻、结直肠癌、结直肠外科手术史、炎症性肠病、结直肠息肉切除术后复查的便秘患者及有明显阵发性腹痛和对口服的泻药过敏者。入选患者100例，采用随机数字表法随机分为对照组和研究组，每组50例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组老年患者的基本特征

1.2 研究方法 两组患者均于结肠镜检查前48h开始清淡、少渣饮食，检查前10h禁食。对照组为单用复方聚乙二醇电解质散组，于检查前1d下午予复方聚乙二醇电解质散剂[商品名：舒泰清，舒泰神(北京)生物制药股份有限公司，164.4g/盒]1盒溶于750ml温开水中饮用，检查当日于检查前6h内将SF-PEG 3盒配成2.5L溶液，4h内服完。 研究组为小麦纤维素颗粒联合复方聚乙二醇电解质散组，于检查前7d予小麦纤维素颗粒(商品名：非比麸，瑞典RecipAB公司，3.5g/包)，1包/次，2次/d。可混于粥、面条或酸奶服用，服用后再予200ml水口服。检查当日于检查前6h内将复方聚乙二醇电解质散3盒配成2.5L溶液，4h内服完。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道清洁效果：由经验丰富的高年资内镜医师(>3 000例单人结肠镜操作)在结肠镜检查完成后根据检查当时的情况进行评分。一次完整的结肠镜检查定义为到达回盲部和阑尾开口的检查。采用波士顿肠道评分量表(Boston Bowel Preparation Score，BBPS)将结肠分为三部分：左半结肠(直肠—乙状结肠)、横结肠(降结肠—横结肠)及右半结肠(升结肠—盲肠)根据其清洁度进行评分，每段按照清洁程度计分：0分：结肠存在无法清除的固态粪便，黏膜无法看清；1分：粪便或大量不透明液体残留，部分黏膜显示清楚；2分：有少量小块粪便及少量不透明液体残留，黏膜基本显示清楚；3分：结肠内无粪便或不透明液体残留，所有黏膜显示清楚。将三部分的评分相加得到BBPS评分。总分≥6分判定为肠道准备符合要求。总分≤4分判定为肠道准备差，建议患者重新肠道准备后再次行结肠镜检查[5-6]。

1.3.2 结直肠腺瘤性息肉的检出率：统计结肠镜检查发现并经内镜下切除后病理确诊的腺瘤性息肉数目，分别计算两组患者结肠镜下结直肠腺瘤性息肉的检出率。

1.3.3 不良反应：观察肠道准备过程中老年患者出现的不良反应，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、是否影响睡眠等。

2 结果

2.1 两组肠道清洁效果评分比较 研究组结肠三个部分的BBPS评分、BBPS总分及肠道准备有效率均明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组BBPS评分及肠道准备情况比较

2.2 两组操作时间及息肉检出率比较 研究组进镜时间较对照组显著缩短(P<0.05)，两组退镜时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组息肉检出率较对照组高，但差异无统计学意义(χ2=2.091，P=0.148)。 详见表3。

表3 两组操作时间和息肉检出率比较

2.3 不良反应 对照组肠道准备过程中出现腹胀3例、腹痛2例、恶心5例、呕吐1例、睡眠影响5例，总的不良反应发生率为32%(16/50)。研究组肠道准备过程中出现腹胀1例、恶心1例，无睡眠受影响者，总的不良反应发生率为4%(2/50)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。服药后出现上述不适症状者，经对症处理及适当休息后均缓解。

3 讨论

随着饮食结构的改变及生活节奏的加快，慢性便秘患病率逐步上升，尤其在老年患者中功能性便秘患病率保持较高比例。老年患者胃肠道黏膜和平滑肌萎缩、胃酸及消化酶活性降低，且食物精细化，摄入减少，粪便中残渣含量下降，对结直肠黏膜的刺激减少等原因均可导致便秘。越来越多的老年患者选择行结肠镜检查。肠道准备充分是决定结肠镜检查准确率的重要因素。结肠干净以确保结肠黏膜的充分观察，没有固体粪块及残留的褐色液体，否则可能掩盖潜在的病变。肠道准备质量不佳的患者增加了息肉及肠癌的漏诊率，研究显示结肠镜检查前肠道准备欠佳的患者的息肉漏诊率为33%～46%，被认为是结肠镜检查后肠癌的相关因素之一[7]。

老年人与肠镜检查相关的并发症有所增加，在肠道准备过程中需要详细考虑备肠过程及结果。标准体积的聚乙二醇电解质散在结肠镜检查中被证明是安全有效的[8]。聚乙二醇是一种在肠道非吸收及非分泌性的渗透性泻药，提高肠道内渗透压，使水和电解质得以在肠腔内保留以软化大便。因其不引起结肠黏膜组织学改变，不会导致肠道黏膜炎症，所以对于肠炎患者作为首选肠道准备制剂[9]。标准体积4L的聚乙二醇被认为是肠道准备制剂的金标准[10]。但在临床实践中因为需要饮用的溶液体积太多，且口感偏咸，可能导致患者恶心和呕吐从而饮水量不足甚至导致Mallory-Weiss综合征，是目前患者依从性的最大障碍[11]。部分功能性便秘的老年患者因为无法在短时间内饮用大量液体，使得单独应用复方聚二乙醇时清洁肠道的效果欠佳，主要表现为肠腔内粪便及较多粪水残留，影响了肠道黏膜的观察。可能导致息肉及肠癌的漏诊率增加[7]。理想的肠道准备程序应该是安全有效，价格低廉，结肠黏膜无损伤，患者耐受口感好及无电解质失衡[12-14]。所以寻求一种清洁效果良好、副作用更少的肠道准备方法，对功能性便秘的老年患者结肠镜检查成功与否具有重要的临床意义。

在维护胃肠道功能及治疗肠道功能性疾病中，膳食纤维发挥了重要作用[15]。 增加饮食中膳食纤维的摄入量或治疗性地补充膳食纤维，能够有效地改善便秘症状[16]。WHO将补充膳食纤维作为慢性便秘治疗的首选策略[17-18]。研究发现在每天摄入20g含麸类粗纤维的情况下，结肠传输时间增快了1/3。表明便秘患者通过补充膳食纤维可以增加粪便排出量，减少粪便在肠道运转时间从而达到治疗效果[19]。

本研究在功能性便秘的老年患者结肠镜前提前1周使用小麦纤维素颗粒联合复方聚乙二醇电解质散剂改善排便。发现研究组的BBPS>6分者达到96%，而对照组为78%。表明预先使用小麦纤维素颗粒使功能性便秘的老年患者能够有效排出宿便，续予聚乙二醇可以显著提高肠道准备的质量。研究组的整个结肠(包括右半结肠)的清洁效果明显改善。研究组的进镜时间及退镜时间均较对照组缩短。其中研究组进镜时间较对照组显著缩短(P<0.05)。研究组肠道准备过程中出现腹胀、恶心等不良反应发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还发现研究组的结肠息肉检出率比对照组高约6%，虽然差异无统计学意义。研究组比对照组口服液体摄入减少，复方聚乙二醇电解质散摄入体积减小为原来的3/4。表明小麦纤维素颗粒和聚乙二醇联合用药显示出可以降低功能性便秘的老年患者有效清洁肠道所需液体体积的潜力，同时可以提高患者的耐受性，减少肠道准备的不良反应。

小麦纤维素颗粒是从麦麸中提取的一种不能被消化的非水溶性纤维素制剂，结构中富含亲水基团，具有很强的吸附水分的能力，故可以增加粪便的体积并软化粪便，同时可以促进小肠及结肠的平滑肌蠕动，加快粪便在肠道的转运，增加排便次数，从而起到缓解便秘的作用[20]。肠腔内的细菌部分或完全酵解小麦纤维素，酵解过程本身以及酵解产物可作为肠内益生菌的发酵底物，对肠道pH的影响，可刺激肠道益生菌群的生长，抑制致病菌的生长。被双歧杆菌利用发酵后产生乙酸、乳酸等酸性物质，使肠道pH降低，刺激肠壁，促进肠道蠕动[15，21]。在使用过程中未发现任何腹痛、腹泻及药物依赖等不良反应，患者依从性良好，药物服用方便，患者对于药物的使用满意度高。

从功能性便秘的老年患者的肠道准备有效率、肠镜检查时间及肠道不良反应率来看，联合小麦纤维素颗粒和聚乙二醇通便安全可靠，具有较明显优势。因此，二者联合导泻可以作为功能性便秘的老年患者肠道准备的一个处理方案，值得临床推广应用。本研究的局限性在于只有门诊患者参加的单一中心研究，样本量太小，为了更好地了解联合用药的疗效和安全性，应进一步与其他通便药物进行比较分析。需对纳入更多样本进一步对年龄及便秘严重程度分组对照研究等，有待及时跟进并完善后续研究。