动态心电图记录1例冠心病患者心脏性猝死专题报告

杨亚萍

（江苏省海门市第二人民医院心电图 江苏 南通 226121）

患者基本信息：性别，女；年龄，63岁；存在为期5年的反复胸闷气短症状，并于再发15天后入院接受治疗；存在20年的既往糖尿病史，存在15年的高血压病史。患者入院检查的结果为：脉搏105次/min；血压126/60mmHg；双下肺能听到较弱的湿罗音。超声图显示，患者存在左心房和左心室扩大现象，存在肺动脉高压现象；患者二尖瓣和三尖瓣有中度的反流现象，肺动脉呈现轻度的反流现象；患者左心室舒张功能降低。急诊生化结果为：葡萄糖7.45mmol/L，血钾4.19mmol/L，肌酸激酶110U/L，肌酸激酶同工酶26U/L，肌钙蛋白12.53μg/L。常规心电图结果：患者呈窦性心律，心率为88次/min。入院诊断结果：患者冠心病及高血压等级为3级（重症），存在高血压心脏病症状和心功能不全症状，患Ⅱ型糖尿病。入院前患者在上级医院做过冠状动脉造影，显示存在严重的三支病变情况，具体结果如下：左主干没有显现出明显的狭窄，患者前降支初始部位85%程度的狭窄，近中段长病变，最重部位90%程度狭窄，第一对角支近段呈80%狭窄，长病变。患者旋支粗大，远段呈80%狭窄，能够见到左右冠状动脉的侧支循环[1]。患者右冠状动脉近段为100%闭塞，能够看到桥侧支。患者的冠状动脉存在非常严重的三支病变情况，经研究决定，对患者首选采用外科搭桥手术方式，其次可以考虑内科介入治疗方式[2]。但由于患者年龄较高并且家属坚持，因此放弃手术治疗方式。冠状动脉造影后，对患者予以口服阿司匹林治疗，同时予以氯吡格雷、低分子肝素、呋塞米片和单硝酸异山梨酯辅助治疗。在患者入院后第3天，停止心电监测，当天晚9时，患者停止呼吸和心跳，经抢救后确认死亡。根据动态心电图的回放可以看出，患者在当天的20:14出现室性逸搏，最慢心室率达42次/分，20：20出现Ⅱ度I型房室传导阻滞，20:25出现室性期前收缩，同时出现加速性室性逸搏心律，20:28出现急性下壁、前间壁心肌梗塞心电图表现，最后发展为心室扑动和心室震颤，当天21:02，患者脉搏完全停止，心电图提示全心停搏[3]。

讨论

室性心动过速常见于心衰、室壁瘤、电解质紊乱等情况，心室扑动和心室颤动常见于缺血性心脏病，另外抗心律失常药物尤其是延长和尖端扭转的药物，容易导致患者出现严重的缺血、缺氧症状，心室扑动和颤动都是致命性的心律失常。

心脏性猝死主要特点有：（1）死亡在意料之外；（2）死亡急骤；（3）非暴力因素导致或非自然死亡。心脏性猝死的临床表现按照时间顺序依次为前驱期、终末事件表现期、心脏骤停期和生物学死亡期。前驱期在患者心脏性猝死之前的数天或数周时间内，患者会出现胸痛、乏力、持续性心绞痛、心律失常等症状，不排除少数患者无明显前驱症状[4]；终末事件期患者会表现出明显的胸痛、呼吸困难、心悸、眩晕等症状，一般事前没有任何征兆，患者在猝死前的几个小时，心电活动明显改变，主要为心率改变或室性异位搏动等症状；心脏骤停期患者会表现出：（1）意识突然丧失；（2）动脉搏动消失；（3）听诊心音消失；（4）呼吸停止伴发绀；（5）瞳孔放大。生物学死亡期发生在心脏骤停之后，多数患者会在5分钟左右的时间内出现不可逆的脑损害，然后逐渐过渡到生物学死亡，及时进行心肺复苏和除颤是避免生物学死亡的关键。对心脏性猝死的治疗方法，主要有基本生命支持、高级基本生命支持、复苏后处理三个阶段。基本生命支持阶段主要采取开放气道、人工呼吸和胸外按压措施，必要时可以使人工呼吸和胸外按压同时进行[5]；高级基本生命支持主要采取人工呼吸、建立静脉通路、心电监护及心电图检查和抗心律失衡治疗措施；复苏后处理主要采取维持有效循环、维持有效呼吸、维持电解质平衡、防治急性肾功能衰竭、防治继发感染以及营养补充措施。

此次研究所选患者为老年女性，入院时肌钙蛋白已经开始升高，在常规心电图下显示ST段压低，确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死，并且患者还患有高血压糖尿病，其冠状动脉造影显示非常明显的三支病变，患者有很大概率发生心血管事件。可以看到，患者的加速性室性逸搏心律以及心室颤动在发作之前已经出现了明显的前兆表现，主要为：（1）患者猝死前1小时内出现了心率减慢及室性逸搏的情况，据研究心肌梗死后室性心动过速以及心室颤动时交感神经出现活性增强，交感神经会释放大量的茶酚胺物质，从而增强患者的心肌收缩性，加重心内膜下缺血症状，并且通过直接的心脏毒性作用增加外周阻力，使得患者心脏的前后负荷加重，进一步扩大患者的心肌梗死面积，导致心肌复极不均，心电离散伴局部传导阻滞。（2）患者在猝死之前，室性期前收缩频率及数量在不断增多，出现单形或多形，出现成对或成串的室性期前收缩。本次研究患者在应采取动态心电监测的过程中，没有进行心电监测，并且患者的死亡通常发生于夜间睡眠过程中，一般情况下当医护人员发现患者丧失意识时，最佳抢救时间已经过去。因此需要对猝死高危患者延长心电监测的时间，避免患者出现院内心脏性猝死。但是对于预防院外猝死，则可以通过植入埋藏式心脏转复除颤器治疗的方式，此方式已经成为治疗心室颤动或持续性室性心动过速的首要方法，对于有效降低冠心病患者心脏性猝死具有重要意义。