碎裂QRS 波群伴发的异常心电现象7 例

郑霞 潘医歌 倪红林 潘大明

碎裂QRS 波群（fragmented QRS complex，fQRS）是指在常规12 导联心电图中同一冠状动脉供血区内，≥2 个相邻导联的QRS 波群呈现多向（＞3 向）波；或出现特定的不同形态的RSR＇波（3 向波）；或多个R（S）波出现切迹[1]。按照QRS 时间将碎裂QRS波群分为窄型（QRS 时间＜0.12s）及宽型（QRS 时间≥0.12s）。碎裂QRS 波群是Das 等[2]于2006 年提出的一个新的无创心电学指标，它的出现通常提示心肌的除极化异常即除极过程中局部心室肌的传导连续性中断或传导延迟。碎裂QRS 波群的出现可以导致恶性心律失常的发生甚至猝死。以下分析较为典型的碎裂QRS 波群伴发的一些异常心电现象。

图1 例1 患者的心电图

1 临床资料

例1 患者男性，57 岁。临床诊断：先天性心脏病，房间隔继发孔缺损。患者入院当天的心电图（图1）示P 波消失，出现形态、振幅、间期一致的直立F波。FF 间期0.16s，频率375 次/min。F-F 波之间见等电位线。心电轴90°，QRS 时间正常，QRS 波群电压在肢体导联均＜0.5mV，下壁导联出现R 波切迹，V5及V6的S 波加深，RR 间期不规则。心电图诊断：（1）Ⅱ型心房扑动；（2）肢体导联QRS 波群低电压；（3）下壁导联窄型碎裂QRS 波群。

例2 患者女性，27 岁。法洛四联症术后21 年。患者剖宫产术前常规心电图检查（图2）示窦性P 波规律出现，频率107 次/min。PR 间期0.16s。QRS 时间增宽为0.20s，胸导联的QRS 波群出现多向波，其终末部可见一明显增宽的异常波形，此波形以负向波为主。在aVF 的QRS 波群终末增宽部分与其前的QRS 波群有明确的分界点。大部分导联的T 波与QRS 波群终末增宽部分的方向相反。心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）宽型碎裂QRS 波群。

例3 男性，55 岁。心悸气促3h。临床诊断：急性肺栓塞。患者入院当天的心电图（图3）示窦性心律，频率97 次/min。P 波在V1～V3高尖，为肺型P波。可见SⅠQⅢTⅢ图形，心电轴90°。QRS 时间0.08s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出现J 波；在Ⅰ、aVL、V5、V6的S 波加深；在V1呈QR 型、在V2及V3可见QRS 波群呈多向波。T 波在Ⅲ、aVF、V1～V5倒置。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）窄型碎裂QRS 波群；（3）下壁导联J波；（4）呈不完全性右束支传导阻滞图形；（5）肺型P 波；（6）符合急性肺栓塞的心电图改变。

例4 患者男性，59 岁。反复晕厥发作1d。患者1 年前因急性心肌梗死曾住院治疗。临床诊断：陈旧性心肌梗死；心源性晕厥。患者入院当天的心电图（图4）示P 波消失，出现f 波。QRS 波群呈窄（0.10s）及宽（0.16s）两种，RR 间期不规则。在Ⅰ、aVL、V2、V3出现QS 波，其ST-T 无明显改变，为陈旧性高侧壁及前壁心肌梗死。在肢体导联的窄QRS 波群出现多向波，为窄型碎裂QRS 波群。该图还可以见到宽QRS 波群心动过速，其形态不一，频率176 次/min，为多形性室性心动过速。心电图诊断：（1）心房颤动；（2）陈旧性高侧壁及前壁心肌梗死；（3）窄型碎裂QRS 波群；（4）多形性室性心动过速。

图2 例2 患者的心电图

图3 例3 患者的心电图

图4 例4 患者的心电图

例5 患者男性，59 岁。临床诊断：扩张型心肌病。患者住院期间的心电图（图5）示窦性P 波规律出现，时间0.14s，PtfV1为-0.08mm·s，V4、V5的P 波呈双峰，峰距0.06s。PR 间期0.25s。QRS 时间有正常（0.08s）及增宽（0.12～0.15s）两种，增宽的QRS波群提前出现（为室性期前收缩）或连续出现（长Ⅲ），频率约180 次/min，波形不一（为多形性室性心动过速）。QRS 波群在肢体导联振幅低，为低电压；在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3出现多向波。RaVL+Sv3为3.1mV，ST 段在V4～V6出现压低，T 波在V5及V6倒置为左心室肥大的表现。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）一度房室传导阻滞；（3）左心房扩大；（4）肢体导联QRS 波群低电压；（5）窄型碎裂QRS 波群；（6）室性期前收缩；（7）多形性室性心动过速；（8）左心室肥大。

例6 患者男性，77 岁。3 年前因急性心肌梗死入院，本次入院复查心电图。临床诊断：陈旧性心肌梗死；心室壁瘤形成。本次心电图（图6）示窦性P 波规律出现。QRS 时间正常，在Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF 出现多向波；在ⅠR 波降支出现切迹。在V1～V4出现病理性Q 波或QS 波，ST 段弓背向上抬高，T 波倒置。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）陈旧性前间壁及前壁心肌梗死改变；（3）符合心室壁瘤形成的心电图改变；（4）窄型碎裂QRS 波群。

图5 例5 患者的心电图

图6 例6 患者的心电图

例7 患者女性，58 岁。临床诊断：扩张型心肌病。患者住院期间的心电图（图7）示：P 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，频率71 次/min；在aVR 直立。QRS 波群时间0.16s，在Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3～V6出现多向波；在ⅠR 波降支出现切迹；V1～V3S 波出现切迹。心电图诊断：（1）加速的房性心律；（2）不定型室内阻滞；（3）宽型碎裂QRS 波群。

图7 例7 患者的心电图

讨论本文报道了7 例出现碎裂QRS 波群患者，其中窄型碎裂QRS 波群5 例，宽型碎裂QRS 波群2 例。例1 心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF 出现R 波切迹（呈M 型），又称为钩型R 波。这种图形在3 个下壁导联出现，同时伴有右心负荷增加的心电图表现如心电轴90°，V5、V6的S 波增深，对诊断房间隔缺损的灵敏度及特异度均增高[3]。这种出现3 向切迹的R波也符合碎裂QRS 波群，同时还伴有Ⅱ型心房扑动；肢体导联QRS 波群低电压。

碎裂QRS 波群出现部位可以在下壁导联、局部胸导联、全部胸导联、全部肢体导联、下壁导联及局部胸导联、下壁导联及高侧壁导联、全部肢导联及全部胸导联等。所患疾病有先天性心脏病：房间隔缺损、法洛四联征[4]；扩张型心肌病、陈旧性心肌梗死、急性肺栓塞等。本资料显示在出现碎裂QRS 波群的同时都伴随有异常心电现象的出现。

碎裂QRS 波群是新近提出的一个无创性心电指标，对于心脏性猝死有预警作用，碎裂QRS 波群的出现往往与心内或心外疾病的临床表现和预后密切相关[1，5]。碎裂QRS 波群的产生与心肌除极化异常有关，局部心室肌的传导延迟等异常情况可以导致折返的形成而诱发恶性心律失常的出现，甚至引起猝死的发生。由于碎裂波的特点构不成左或右束支传导阻滞，往往被忽略而漏诊，故应引起临床重视。