总额预付制度费用控制困境探讨及优化策略研究

王琼

(河池市第一人民医院 医保科，广西 河池 546300)

0 引言

随着医疗新技术的发展和人民群众对优质医疗需求的日益增长，居民卫生费用出现了不合理增长，1993-2012年，中国居民总费用年均增长达到了12.5%，大幅高于同期国民生产总值的增长速度，这无疑将加重医疗保险基金和患方的压力[1]。有研究指出，通过合理测算和预算，可以有效地控制医疗费用的不合理增长，控制医疗成本[2-3]。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出了基本医疗保险支付方式改革的方向，明确了当前支付方式改革的任务目标，即全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。在上述背景下，本文选取了某医院进行了总额预付效果评估和优化策略分析，从而为政策实施和调整提供参考依据。

1 研究设计和数据来源

1.1 定量分析

本研究选取了新农合支付体系进行了分析，2016年8月份之前本院与新农合管理部门协定的是按项目付费，无总额指标。因此本研究以政策实施前后的指标变化揭示现象的发展变化、判断措施的实施效果。

1.2 定性访谈

对医保中心相关人员、医院管理者、科室负责人和行政人员等关键知情者进行了半结构访谈，梳理相关政策实施具体内容、配套措施、激励机制存在问题以及潜在应对策略，帮助形成了困境优化策略。

2 结果

2.1 政策实施后指标变化情况

如表1，总额预付制实施后，2017年比2016年结算率下降了2.13个百分点，仅一年半的时间，我院实际承担了287.54万元医疗费用。

表1 2016年至2017年我院新农合结算情况（宜州区）

2.2 难点分析

2.2.1 缺乏公平科学的谈判机制

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件要求，各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行，健全协商机制，促进医疗机构集体协商。然而，由于我国医疗市场体制发展不成熟、谈判平台的缺失、人才的缺乏、谈判主体的缺少等问题严重制约着总额控制指标制定的科学性、合理性。以我地新农合为例，我院所在地新农合总额指标的制定缺乏谈判机制，仅由当地新农合主管部门单方制定，医保部门并未对医疗费用支出的合理性增长部分进行精算，使得划分预付额度和实际医疗支出存在较大差距，造成医院分担份额不断增加。

2.2.2 负性激励手段与新技术的限制

合理使用医保基金已成为医改的重中之重[4]。医保支付方式作为医院和医保共同遵守的契约，其根本出发点在于医疗保险机构寻求建立控制成本，同时避免医疗质量下降的方式[5]。目前各医院控费方式多在于发现“高费用患者”制造者并责令整改，将更多精力集中于构筑控费底线。多重负性激励行为使得医疗机构和医务人员抵触情绪较多。由于总额预付的限制，无论医疗机构服务提供成本、数量和质量，医疗机构获得的医保支付费用恒定[3]。这使得公立医院必须在医疗质量和医保基金见。由于医保业务量逐步上升，医院垫付资金量越来越大，拒付风险不断提升。控费力度之下，临床科室在开展新业务新技术时会过多考虑费用因素，开展新业务新技术动力越小，影响了新技术的应用与发展。

2.2.3 引发道德风险、加大医疗风险

虽然总额预付制度有利于实现医疗保险机构宏观控制医疗费用总支出的目标，避免出现“收不抵支”，降低管理成本较低。但其在我院已经引发了个别医生“推诿”患者或减少服务量的倾向，给医务人员造成不必要的精力损耗[6]。由于医院将费用缺口分配到科室，科室分配到医生，从而形成负向传导链，为了控费和规避风险，出现转诊或者推诿患者情况，引发医患矛盾。还可能会出现将高费用可能性大的患者上转的现象，使危重患者的及时治疗受到影响。同时，由于病种的复杂性、患者治疗方案的固有差异，该制度已经引发了较多的医疗质量与医疗费用控制的矛盾，给我院部分科室的医疗服务提供造成较多的不良后果，引发了大量的不满，增加了医疗纠纷的风险[7]。

3 对策与建议

3.1 完善医保筹资谈判平台和配套制度建设

既往医院出现了部分诱导住院等方式“创收”现象[8]。总额预付制度有利于遏制部分不良现象的出现，但目前基层卫生服务能力较差，患者就诊趋势偏高。面对大量卫生资源集中于大医院的现状，一方面，地方政府要起到带头作用，加快医联体的建设，促进优质服务资源下沉，加快落实分级诊疗制度。积极探索有利于医保基金等资源上下贯通的分配激励机制，保证公立医院公益性。另一方面，减少不必要的资源浪费，从而将更多资源更加精细化地用于疑难杂症的治疗与研究。政府需要与医保部门共同完善医疗服务及价格体系，政府在医保谈判中要发挥领导作用，制定统一的支付方式改革方案，加强“医疗、医保、医药”联动，营造一个公平公正的谈判环境，确保制定较为科学的总额指标。政府职能应该逐步从监管转变为服务，完善监督和考核方案，从而促进总额预付制度顺利推进。

3.2 加强医院内部精细化管理和正向激励

在总额预算制度下，一旦医疗费用超标，医疗机构必须自负，对医院医保基金精细化管理提出了挑战[9]。公立医院管理模式的改变使成本管理体系得以完善，公立医院要改变传统的管理方式，建立相应人事和薪酬制度，提高技术性医疗服务的薪酬，加强医生绩效考核的力度，调整医务人员薪酬制度体系，主动预防不合理费用发生，帮助医疗机构和医生提高医疗质量，防止医疗差错和纠纷的发生。鼓励医务人员提升自身技术水平，提高服务质量。充分调动医务人员的积极性，实现多方良性循环。同时，我院通过建立医保协管制度，协管员职能包括分析本病区的医保费用情况，还负责考核医保服务质量、培训医保知识，传达医保动态，保障医院“医院-医保科-临床病区”三级医保管理网的实际效果，实现透明化管理，真正体现“病人为中心”的服务理念[10]。

3.3 完善医保智能监控系统，发挥信息管理作用

我院主动开发了一套医保质量监控决策系统，提供决策依据，对接医保智能监控系统规范医疗行为，确保合理控费的正常进行。医保智能前置审核系统就是将信息系统审核出的不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准、不允许医保报销，超出支付范围的自费部分在医师开处方时以提醒的方式提出，对疑似违规的事项给予提醒，对于超额或不符合规定使用的情况能及时发现，避免出现不必要的费用支出。信息系统的运用，可减少临床医生对于医保政策的记忆，规范诊疗行为、合理治疗。由医保智能前置审核系统的运用，可以极大地避免这类差错事故的发生。

4 小结

虽然总额预付制度实施过程中存在诸多问题，如垫付款结算不完全，医院负担加重，新技术开展滞后等。但合理控费，降低药品和医用耗材费用势在必行，医院应加强精细化管理，提升管理水平。经办机构也应不断探索更为科学完善的结算办法，及时调整政策，达到合理控费、规范诊疗的目的，从而持续缓解多方压力，不断提高居民就医获得感。