Peel-away 塑料薄膜鞘结合输尿管镜气压弹道碎石术治疗女性输尿管中下段复杂性结石的临床应用价值

杨林 史玉强 雷振涛 张保

1 航天中心医院泌尿外科100049北京

输尿管结石发病率呈逐年升高趋势，有数据表明，输尿管结石在我国发病率约为10%，严重威胁国人健康［1］。其中部分患者症状不明显，大多数患者常表现为强烈腰腹痛，若不及时治疗，输尿管结石可引起梗阻性肾盂肾炎、肾功能损害，导致恶心呕吐、血尿、高热、寒战等不良反应［2］。随着微创手术技术的不断发展完善，输尿管镜气压弹道碎石术近年来已得到广泛应用，是目前治疗输尿管中下段结石的主要方法，其利用高压气体能量推动特制的钢珠而产生的脉冲式振动，在输尿管镜下可将这种振动经振动杆传输到结石表面，达到击碎结石的目的［3］。近年来有学者提出放置Peel-away 鞘后，手术方便快捷，且膀胱压力降低，术中出血量减少，对全身影响较小［4］。我们探讨了Peel-away 塑料薄膜鞘结合输尿管镜气压弹道碎石术治疗女性输尿管中下段复杂性结石的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月－2018 年5 月我院收治的输尿管中下段复杂性结石患者84 例，均为女性。纳入标准：①所有患者经B 超、CT 和输尿管镜确诊为输尿管中下段复杂性结石；②患者均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［5］中输尿管结石诊断标准；③患者患侧均合并有不同程度的肾积水；④具有明确的手术指征；⑤患者及家属知情同意且签署知情同意书。排除标准：①患者摆放截石位困难，或髋关节严重畸形；②患者存在严重心肺功能不全；③患者为孕妇或哺乳期妇女；④患者有其他严重并发症或精神障碍；⑤未接受手术治疗的输尿管中下段复杂性结石患者。根据随机数表法将所有患者随机分为观察组和对照组。观察组42 例患者，年龄25～58 岁，平均（31.05±4.26）岁。左侧结石24 例，右侧结石18例；结石直径3～26 mm，平均（12.28±2.91）mm；结石停留时间4～19 个月，平均（6.18±0.83）个月。对照组42 例，年龄24～61 岁，平均（32.16±4.75）岁。左侧结石25 例，右侧结石17 例；结石直径4～27 mm，平均（13.41±2.82）mm；结石停留时间3～20 个月，平均（6.08±0.76）个月。两组患者年龄、结石直径等一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

对照组：采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗。患者接受连续硬膜外麻醉，取截石位。将输尿管镜经尿道送入膀胱，通过患侧输尿管开口插入输尿管导管，旋转镜体探及结石后，将弹道碎石杆置入，利用气压弹道碎石机进行碎石。碎石结束后，将较大碎石块用鳄鱼钳夹出，4 mm 以下小碎石块使其自行排出。在取石过程中，需要注意避免伤害患者输尿管黏膜。留置F6双J 管，手术结束。

观察组：采用Peel-away 塑料薄膜鞘建立桥鞘通道，置入F16导尿管并注入生理盐水500 mL，于耻骨上2 cm 正中线纵行切开1.5 cm 切口，使用膀胱穿刺器刺入膀胱，拔出内芯，置入F16Peelaway 鞘。于输尿管开口泵注生理盐水，水流速度100 mL/min。建立并保留“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道，将输尿管镜置入桥鞘通道，插入0.8～1.2 mm 碎石杆将结石击碎。在碎石过程中，可通过桥鞘通道反复置入输尿管镜和碎石杆。使用取石钳将大块结石夹出，利用灌注泵水流将小块结石冲出。

两组患者术后常规使用抗生素48 h，术后5 d内将导尿管拔除，术后对患者结石清除情况进行观察，并对患者出院后随访2 个月。

1.3 观察指标

①两组患者碎石成功和结石清除例数；②患者手术取石时间、出血量、术后住院时间、住院费用情况；③患者肾功能指标（SCr、BUN、IgG）；④按照dino-clavien 分级标准（Ⅰ级～Ⅴ级）对两组患者并发症进行比较。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 进行统计学分析。计量资料采用t 检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示两组之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者碎石情况比较

经过比较，观察组患者碎石成功率和碎石清除率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 观察组和对照组患者碎石情况比较 n（%）

2.2 观察组和对照组手术相关指标比较

观察组患者手术取石时间、出血量、术后住院时间、住院费用均明显少于对照组（P＜0.05）。详见表2。

2.3 观察组和对照组治疗前后肾功能指标比较

治疗前，两组患者SCr、BUN、IgG 差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组肾功能指标均降低，且观察组SCr、BUN、IgG 降低程度更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 观察组和对照组手术并发症比较

按照dino-clavien 分级标准，观察组患者并发症分级Ⅰ级3 例，Ⅱ级1 例，Ⅲ级1 例，Ⅳ级1 例；对照组患者并发症分级Ⅰ级8 例，Ⅱ级7 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级7 例。两组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

输尿管结石发病率不断上升给患者生理和心理带来不同程度的影响。输尿管结石主要临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肾绞痛，且多有尿频、尿急症状，偶有血尿、尿痛现象［6-8］。中下段尿路结石的发病机制是上尿路排出的结石滞留于中下段尿路，多数为肾结石移位至输尿管后形成，加上输尿管本身生理结构特点，导致尿路梗阻，多为单发结石［9］。中下段复杂性尿路结石可能继发尿道梗阻，局部黏膜受到结石刺激导致黏膜损伤，从而引发感染、炎症或输尿管狭窄等并发症，部分患者可并发尿瘘，如治疗不及时还可能引起急性肾衰竭，甚至危害患者生命［10-12］。治疗前，对于输尿管结石需给予超声、肾盂造影等相关检查，通过结石位置、大小等因素为临床治疗方案提供参考依据［13］。

临床泌尿外科针对保守治疗无效或结石直径＞6 mm 的输尿管结石，多采取手术治疗［14］。目前主要治疗输尿管结石的手术方法是激光碎石，但由于输尿管镜激光碎石术手术难度较大，并发症风险大，为提高手术效率，特别是对息肉包裹和X 线阴性结石、鹿角形结石患者，可采取输尿管镜气压弹道碎石术［15-16］。输尿管镜气压弹道碎石术相对于其他治疗方式具有起效快、时间短、并发症低等特点，可一次性解除输尿管梗阻，且不会造成长期影响，有效改善患者肾功能，控制肾感染，缩短手术时间，且在术中可直接观察到结石，对输尿管中下段复杂性结石具有很大优势，碎石成功率较高［17-19］。血尿是术后常见并发症，一般嘱咐患者多饮水可自行好转，输尿管穿孔和黏膜损伤也是术后常见并发症，应以预防为主，对于小的穿孔可留置双J 管，如发生输尿管断裂撕脱现象则应及时行开放手术［20-21］。由于中下段复杂性结石患者大多数都有不同程度上尿路梗阻，且结石内包裹或结石表面附有病原菌，导致病原微生物进入血液循环引发术后感染，有可能导致术后发热，甚至急性肾盂肾炎发生，因此在围手术期常应用抗生素用来控制术后尿路感染，且术后常建议留置尿管［22］。若术后发生尿路感染可进行抗感染的对症治疗，加强监测预判，以防发展至感染性休克或尿脓毒血症。

表2 观察组和对照组手术相关指标比较

表2 观察组和对照组手术相关指标比较

组别观察组对照组t 值P 值例数42 42--取石时间/min 65.76±8.61 112.49±14.83 8.136 0.000出血量/mL 20.61±3.37 41.26±5.59 3.219 0.002术后住院时间/d 3.13±0.37 5.31±0.56 4.925 0.000住院费用/元3 961.83±241.82 5 062.06±253.21 11.046 0.000

表3 观察组和对照组治疗前后肾功能指标比较

表3 观察组和对照组治疗前后肾功能指标比较

与对照组比较，1）P＜0.05，与治疗前比较，2）P＜0.05。

组别观察组（n=42）对照组（n=42）t 值P 值观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后--SCr/（μmol·L-1）113.13±21.27 92.31±16.161）2）114.05±22.46 105.37±18.192）3.072 0.003 BUN/（mmol·L-1）7.83±1.12 4.31±0.631）2）7.85±1.13 5.57±0.772）2.917 0.004 IgG/（μmol·L-1）15.25±2.16 6.23±0.691）2）15.01±2.28 8.49±1.782）6.391 0.000

表4 观察组和对照组手术并发症比较 n（%）

在行输尿管镜气压弹道碎石术时，由于在输尿管中多次进镜，易损伤输尿管黏膜，甚至使通道丢失、输尿管穿孔，造成医源性尿道和输尿管狭窄。根据女性患者的解剖学特点，应用Peelaway 塑料薄膜鞘建立桥鞘通道，通过Peel-away鞘质地柔韧和强度、口径合适的优势，可建立一个连接尿道和输尿管的“经尿道-膀胱-输尿管”快速通道，使气压弹道碎石杆和输尿管镜可通过此通道反复插碎石杆和输尿管镜［23］，使输尿管镜可自由进出，直接到达输尿管管腔，且结石碎块可通过Peel-away 鞘直接清除出膀胱外。Peel-away塑料薄膜鞘建立桥鞘通道，具有以下优势：①借助Peel-away 鞘，采用筋膜扩张器扩张输尿管，通过挤压和摩擦等方式逐渐扩张，形成规则、完整的通道，此通道便于输尿管镜从输尿管膀胱开口进出，避免了经输尿管反复进镜，最大程度避免对输尿管的损伤，减少穿孔及出血等并发症；②Peel-away 鞘可使输尿管镜视野更加清晰，更容易准确定位结石；③通过桥鞘通道，形成持续入水、出水通道，有效避免膀胱过度充盈，减少膀胱损伤，且可用灌注泵水流将小结石碎块直接冲出体外，减少输尿管损伤概率；④Peel-away 鞘可起到引流作用，不需要行膀胱造瘘，可降低碎石时压力；⑤操作简单，成本低，减轻患者经济负担，更加适用于基层医院。

本次研究结果中，观察组患者碎石成功率和碎石清除率均高于对照组，表明Peel-away 塑料薄膜鞘建立桥鞘通道可提高碎石效果。而观察组患者手术取石时间、出血量、术后住院时间、住院费用均明显少于对照组，表明Peel-away 塑料薄膜鞘可缩短手术时间，降低费用，减轻术中出血。且观察组SCr、BUN、IgG 降低程度更加明显，表明Peel-away 塑料薄膜鞘的加入可明显改善患者肾功能，同时观察组并发症较少，表明Peel-away 塑料薄膜鞘可减少并发症的发生，此结果与康川疆等［24］研究结果具有一致性。

综上所述，使用Peel-away 塑料薄膜鞘建立桥鞘通道，可改善输尿管中下段结石女性患者术后肾功能指标，降低术中出血量和住院时间，且并发症较少，值得临床进一步推广。