B 超引导下经皮肾镜双通道与腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿的比较研究

谢赞兵 李子祺 黄冠银

1 惠州市中心人民医院博罗分院泌尿外科 516100 广东惠州

单纯性肾囊肿是泌尿外科常见疾病，发病率可达50%［1］，一般无症状。当囊肿较大时，可出现压迫肾实质的症状，表现为腰痛、感染、尿路梗阻、血尿及肾功能受损。一般无需特殊处理，但当囊肿大于4 cm 或有出血、继发疼痛、压迫梗阻或癌变时才需要外科干预治疗，常见的治疗方法包括囊肿穿刺注射硬化剂、开放手术、腹腔镜下肾囊肿去顶术［2］，囊肿穿刺注射硬化剂治疗复发率可高达80%；而开放手术创伤较大；腹腔镜下肾囊肿去顶术由于微创、治疗效果确切成为肾囊肿的标准治疗方法［3］。经皮肾镜在泌尿外科常用于肾结石取石治疗，有学者报道将经皮肾镜用于单纯性肾囊肿的治疗［4-6］，本研究团队在长期的临床实践中将经皮肾镜用于单纯性肾囊肿治疗，现将其与腹腔镜下肾囊肿去顶术进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2017 年1 月－2018 年1 月于惠州市中心人民医院博罗分院泌尿外科收治的单纯性背侧外生型肾囊肿共90 例作为研究对象，男63 例，女27 例，年龄（40.3±15.4）岁。囊肿直径（5.8±3.0）cm，囊肿均为单侧，其中左侧50 例，右侧40 例，均经肾脏彩超或CT 确诊。纳入标准：①经肾脏彩超或肾脏CT 确诊为单纯性肾囊肿，并接受手术治疗的患者；②愿意入组研究者。排除标准：①伴有严重的心肝肾功能不全者；②伴有肾恶性病变、中度肾积水者；③术后失访者。本研究征得患者及家属同意，并经医院伦理委员会批准实施。将纳入研究的患者根据手术方式分成两组，即经皮肾镜组和腹腔镜组，每组45 例，经皮肾镜组接受B 超引导下双通道经皮肾镜术治疗肾囊肿，腹腔镜组行常规腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗。

1.2 手术方法

经皮肾镜双通道治疗肾囊肿：在硬膜外麻醉或腰麻下行双通道经皮肾镜术治疗肾囊肿，麻醉成功后，患者取俯卧位，在B 超定位引导下用两根穿刺针穿入肾囊肿处，两根穿刺针相距3～5 cm，置入斑马导丝，将一个穿刺通道扩张至F18，另一个穿刺通道扩张至F16，置入通道鞘后吸净囊液，从F16鞘置入抓钳提起囊壁，从F18鞘置入钬激光或电切棒，在肾镜监视下对囊壁进行切除和止血，留置引流管。

腹腔镜下肾囊肿去顶术：患者全麻后采用腹膜后入路，在腋中线髂棘上20 mm 处行15 mm 切口，逐层分离探入腹膜后间隙，置入气囊，剔除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，明确囊肿位置后，切开囊肿壁并吸净囊液，留置引流管，缝合切口。

1.3 细胞因子的测定

对两组患者分别于术前、术后1 d、术后3 d 采集肘静脉血5 mL，测定①C 反应蛋白（C-relation Protein，CRP）：使用CRP 快速检测试剂盒（南京基蛋生物科技有限公司），采用免疫比浊法测定；②白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）：使用IL-6定量检测试剂盒（北京热景生物科技有限公司），采用化学发光法测定；③降钙素原（procalcitonin，PCT）：由PCT 检测试剂盒（南京基蛋生物科技有限公司）采用干式免疫荧光法测定。CRP 参考值＜14.5 mg/L，PCT 参考值＜0.05 μg/L，IL-6 参考值＜7 ng/L。

1.4 观察指标

收集两组患者性别、年龄、BMI 指数、囊肿直径、囊肿位置、麻醉方式等一般临床资料；比较两组患者术中出血量、手术时间、拔管时间、住院时间、术后12 h 疼痛评分、住院费用、复发率、术后发热情况、术后并发症发生率（血尿、感染、尿瘘）等术中情况；比较两组患者的CRP、IL-6、PCT。

1.5 随访

对两组患者术后每半年随访一次，通过电话和门诊的方式及进行，每次行肾脏彩超检查，随访内容包括囊肿复发情况。共随访1 年。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.2 进行数据分析处理，组间比较采用独立样本t 检验，卡方检验或Fisher 确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

两组患者在性别、年龄、BMI 指数、囊肿直径、囊肿位置等方面比较差异无统计学意义，两组间具有可比性，经皮肾镜组腰麻35 例，局麻10例，腹腔镜组全麻45 例，详见表1。

2.2 两组患者手术情况比较

经皮肾镜组术中出血量少于腹腔镜组，手术时间、拔管时间及住院时间均短于腹腔镜组，术后12 h 疼痛评分低于腹腔镜组，住院费用少于腹腔镜组，术后发热发生率低于腹腔镜组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组在复发率及并发症发生率上差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 两组炎症标志物比较

经皮肾镜组与腹腔镜组CRP、IL-6、PCT 值均呈术后1 d 升高，至术后3 d 降低的趋势，其中术后1 d 及3 d，经皮肾镜组CRP、IL-6、PCT 值均显著低于腹腔镜组（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

肾囊肿是泌尿外科的常见疾病，好发于老年人群，约三分之一的60 岁以上人群可通过彩超发现肾囊肿［5］。肾囊肿于1986 年首次采用Bosniak分类法描述，一共分为五种类型，Bosniak category Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ［3］，单纯性肾囊肿属于Bosniak category Ⅰ型，也是最常见的一种。肾囊肿影像学表现呈圆形或卵圆形，彩超上显示为后方增强的薄壁无回声区，轮廓规则、边界清晰，内部没有隔板或钙化，注射造影剂后无强化［6-8］。大多数肾囊肿患者无明显临床症状，当囊肿较大时，可出现疼痛或压迫梗阻等症状，表现为腰痛、集合系统受压变形、肾积水梗阻和感染等。对囊肿＞4 cm，有压迫梗阻症状，或有疼痛症状的患者，可采用手术治疗［9-10］。

囊肿穿刺注射硬化剂、开放手术、腹腔镜下肾囊肿去顶术都是治疗肾囊肿常见的方法。由于囊肿壁上皮有分泌功能，若单纯穿刺抽吸囊液，囊壁上皮仍可持续分泌，故该术式囊肿复发率较高，可达90%以上［11］。注入硬化剂虽可促进囊壁粘连，但仍有一定复发风险，可能的原因有：注射硬化剂前囊液未抽吸完全，残存囊液稀释硬化剂进而影响治疗效果，囊肿过大，酒精和囊壁接触时间不足等［3］。开放手术需要开腹，对组织创伤较大，患者预后较慢。腹腔镜下肾囊肿去顶术由于微创，治疗效果确切，成为肾囊肿的标准治疗方法。但该治疗方式仍需建立手术通道，术后仍存在一定的并发症发生率，如腹膜后血肿、周围组织脏器损伤、高碳酸血症、肠梗阻、中转开腹等。邓毕华等［12］比较了腹腔镜下肾囊肿去顶减压翻转术和去顶减压术治疗肾囊肿，发现两种术式在术中出血量、术后住院天数、引流管拔除时间上差异无统计学意义，而腹腔镜下肾囊肿去顶减压翻转术复发率显著低于去顶减压术。胡永文等［13］报道，输尿管软镜下钬激光内切开引流术较后腹腔镜下囊肿去顶术手术时间更短、术中失血更少、术后恢复更快，两种术式术后发热率与复发率相当。王星渊等［14］将彩超引导下经皮穿刺硬化术与腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿进行Meta 分析，共纳入14 篇文献，发现经皮穿刺硬化治疗手术时间更短、术后住院时间更短、并发症更少、治疗费用低，但复发率高于腹腔镜去顶减压术，两种术式在术中出血量和治疗有效率上无显著差异。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者炎症标志物比较

然而，腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿仍存在一些不足，比如：手术需要全麻、手术费用较高、手术时间较长、可能引起组织或器官损伤等。在长期的经皮肾镜取石术的临床实践中，我们发现经皮肾镜也同样可用于单纯性肾囊肿的治疗，而且与腹腔镜去顶减压术相比，表现出如下优势：①术中无需全麻、手术时间短、术后恢复快，疗效肯定；②术中仅采用肾镜通道切口，创伤小；③术中可通过双通道置入抓钳，方便切除囊壁和止血；④术中可同时处理同侧的肾结石或输尿管结石；⑤手术费用低。张欢等［4］报道了20 例用经皮肾镜用于多囊肾合并肾结石的治疗，发现总结石清除率83.33%，术中、术后无显著并发症发生。杨文增等［5］报道了50 例肾囊肿合并肾结石的治疗情况，一期结石取净48 例（96%）。庞桂建等［6］报道了腹腔镜下肾囊肿去顶减压同期直视下微创经皮肾镜取石术治疗肾结石合并肾囊肿23 例，术后结石总取净率91.3%（21/23），一期结石完全清除率82.6%（19/23），肾盂梗阻解除率100%。

本研究通过收集90 例单纯性肾囊肿患者，分成两组，一组接受经皮肾镜治疗，另一组接受腹腔镜肾囊肿去顶术治疗，两组在一般临床资料上差异无统计学意义，具有可比性，经皮肾镜组腰麻35 例，局麻10 例，腹腔镜组全部接受全麻。研究发现两组在复发率、术后发热及并发症发生率上差异无统计学意义，说明经皮肾镜与腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿疗效相当，这与报道结果相近［4-6］。但经皮肾镜组术中出血量、手术时间、拔管时间、住院时间、术后12 h 疼痛评分及住院费用均优于腹腔镜组，表面经皮肾镜创伤更小、手术时间更短、恢复更快、疼痛更轻、费用更低，可用于单纯性肾囊肿的手术治疗。

CRP 和IL-6 是组织损伤和炎症的早期标志物，常用于评估炎症和组织损伤。CRP 是种急性时相蛋白，由肝脏在组织损伤或感染时释放。在炎症感染，外科手术及非感染所致的炎症反应中，表达常升高［15］。IL-6 是由单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞、纤维母细胞等产生的细胞因子，作为组织损伤早期的敏感标志物，在机体发生手术创伤时，其与机体损害成比例升高［16-17］。经皮肾镜组与腹腔镜组术前CRP 和IL-6 差异无统计学意义，在术后1、3 d 均有显著上升，但经皮肾镜组在术后1、3 d 显著低于腹腔镜组（P＜0.05）；这可能与腹腔镜肾囊肿去顶术组织创伤较经皮肾镜大有关。PCT 是与早期感染有关的标志物，可反映术后早期感染情况［18-19］。经皮肾镜组与腹腔镜组PCT 在术前差异无统计学意义，术后1、3 d 均有显著上升，但术后1、3 d 经皮肾镜组显著低于腹腔镜组，说明腹腔镜组术后早期感染发生率高于经皮肾镜组，这与腹腔镜组术后发热比率高于经皮肾镜组的结果也相一致。

综上所述，我们在B 超引导下行经皮肾镜治疗单纯性肾囊肿可取得与腹腔镜肾囊肿去顶术同样的效果，但创伤更小、住院时间更短、费用更低，并发症发生率更低，值得在临床上进一步推广。