经腹腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤程序化解剖性切除术临床效果分析（附21 例报告）

靳永胜 东冰 贾军琪 汪峰 张培波 李义 高继学

1 延安大学附属医院泌尿外科716000陕西延安

2 延安大学附属医院感染病科

首例腹腔镜肾上腺肿瘤切除术于1992 年由Gagner 等首次报道完成，目前已经成为绝大部分肾上腺肿瘤手术的标准方式［1-2］，并成为直径≤6 cm 肾上腺肿瘤切除的金标准［3］。但是，对于直径＞6 cm 肿瘤行腹腔镜手术尚有争议，原因是肿瘤体积较大，操作空间小，表面血管丰富，部分肿瘤与周围组织粘连较重，视野操作不清，出血较多等。但近年来随着腹腔镜技术操作日益熟练和成熟，目前肿瘤体积大小已经不是腹腔镜手术选择 的 绝 对 禁 忌［4］。我 们 对2008 年4 月－2016 年12 月收治的21 例巨大肾上腺肿瘤（直径＞6 cm）患者行经腹腔途径程序化、解剖性手术切除，效果满意，优势明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析21 例患者的临床资料，其中男12例，女9 例，年龄20～65 岁，平均（43±9）岁。肿瘤最大直径为6～12 cm，平均8.9 cm，左侧8 例，右侧13 例。16 例有高血压病史，1 例有家族遗传性肾细胞癌综合征（Von Hippel-Lindau，VHL）病史。术前均通过B 超、CT、MRI 等影像学资料进行定位诊断，同时根据肿瘤与周围组织关系预判恶性程度，并测定内分泌激素进行定性诊断。本研究已报医院伦理委员会批准通过。

1.2 术前准备

术前通过典型临床表现、病史、家族史、内分泌激素测定（血皮质醇、醛固酮卧立位试验、儿茶酚胺）初步诊断为嗜铬细胞瘤患者15 例，部分无明显内分泌功能或无典型临床症者6 例，均按嗜铬细胞瘤指南标准术前常规准备，根据患者情况，给予口服酚苄明（10～240 mg/d），10～14 d，若降压效果不理想，则加用钙离子拮抗剂联合降压，心率过快者给予口服酒石酸美托洛尔（12.5～25 mg，1～2 次/d），术前3 d 同时静脉输注晶体、胶体扩容。以患者血压正常，无明显心悸，心率＜80 次/min，四肢末梢皮肤温暖，体重增加，甲床红润等循环指标恢复正常为扩容满意的标准。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉、体位、Trocar 的建立 所有手术均由同一组医师完成。气管插管全麻满意后，行锁骨下静脉、桡动脉穿刺，监测中心静脉压和动脉压。取健侧60～70°侧卧位，抬高腰桥，于脐下缘使用Veress 针建立气腹，使气腹压维持在1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg）。首先于腹直肌外缘平脐上缘2～3 cm 水平置入10 mm Trocar 作为镜头孔（A 孔），以A 孔为中心（顶点），B、C 孔的体表投影为对称于肾上腺点之连线作等腰三角形，顶角＞60°，腰长约10～15 cm，直视下于体表腋前线平脐、锁骨中线肋缘下各置入直径10、5 mm Trocar 作为操作孔（B、C 孔），于脐下1～2 cm 腋中或腋前线交汇处置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔（D 孔）（图1）。

图1 Trocar 放置示意图

1.3.2 手术步骤 手术方法均采用腹腔镜下经腹腔途径，按“5 步法”程序化、解剖性切除。根据术前B 超、CT、MRI 等影像学资料进行定位（图2A，B）。5 步法操作步骤：打开肾周筋膜寻及肿瘤、应用三个平面法游离肿瘤、建立血管平面、显露并切断中央静脉、完整切除肿瘤取出标本。解剖性分离肿瘤、显露血管均按三个平面依次从外周向中央游离肿瘤，再建立血管平面，最后清楚显露中央静脉，结扎并切断。

右侧5 步法详解：①打开侧腹膜，切断肝镰状韧带和肝结肠韧带，将结肠和十二指肠推向下方，显露肾周筋膜，纵行打开肾周筋膜，显露肾上极，暴露肾上腺肿瘤。②遵循“由外向内”原则，应用三个平面法从外周向中央游离肿瘤。肾脏平面：钝锐结合切断二者之间的连接，大部分滋养血管可以用超声刀切断，部分较粗的血管用Hem-o-lok 夹闭，将肾脏下移暴露此平面。肝脏平面：钝锐性结合用超声刀及吸引器仔细分离，将肝脏上抬，暴露此平面。腹侧平面：此平面为最为重要，毗邻下腔静脉，要注意避免损伤，将周围组织及滋养血管充分游离（图2C）。③建立血管平面，将下腔静脉肾段外侧缘向上游离，游离过程中一定要直视下显露血管，到达中央静脉根部。④显露肾上腺中央静脉，沿下腔静脉向上分离即可显露中央静脉，仔细分离，注意损伤，用2个Hem-o-lok 夹闭中央静脉，必要时近心端可增加1 个Hem-o-lok 阻断，并切断中央静脉（图2D，E）。⑤完整切除肿瘤，取出标本（图2F）。

左侧5 步法详解：前序步骤如右侧，三个平面分别为肾脏平面、脾脏平面、腹侧平面，操作如右侧。建立血管平面，于肿瘤腹侧下方游离并显示左肾静脉，左肾静脉较长，仔细分离后挑起肿瘤即可显示左侧中央静脉，必要时游离显示腹主动脉周围平面，便于血管显示。后续步骤同右侧。肾上腺动脉一般较细，可超声刀直接切断或Hem-o-lok 夹闭切断。分离肿瘤过程中尽可能在肿瘤周围脂肪表面沿无血管解剖平面使用钝锐结合进行操作，减少对肿瘤的直接刺激，出血也相对较少。

2 结果

除1 例因肿瘤与周围组织粘连较重术中转开放手术外，余均成功实施腹腔镜下经腹途径程序化、解剖性肾上腺肿瘤切除。根据术前检查化验及术后病理结果，最后诊断为嗜铬细胞瘤15 例，节细胞神经瘤2 例，肾上腺皮质癌2 例，家族遗传性VHL 综合征伴发肾上腺嗜铬细胞瘤1 例（母亲为双侧肾上腺皮质癌），髓样脂肪瘤1 例。术中血压 最 高210/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肿瘤切除后血压平稳。手术时间50～190 min，平均（90.6±35.4）min，出 血 量30～500 mL，平 均（102.6±19.2）mL，均未输血。术后住院5～14 d，平均（7.4±0.6）d，围手术期均未出现明显并发症。术后随访3～42 个月，除1 例改开放皮质癌患者出现骨转移外，余均未见肿瘤复发。

3 讨论

图2 影像及部分操作步骤

随着微创技术的发展，目前腹腔镜已经取代了开放手术成为肾上腺肿瘤切除术的金标准，尤其是对于肾上腺较小的肿瘤更显其优势，而且许多研究证明应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除较开放手术显著降低其并发症和死亡率［5-6］。但对于巨大肾上腺肿瘤行腹腔镜手术以往曾存在争议，近年来，随着腹腔镜技术的进一步成熟及经验的丰富，巨大肾上腺肿瘤切除已不是腹腔镜手术的禁区，报道也越来越多，并取得良好效果［7］。有文献报道机器人手术更有优势，但其高昂的费用使其不能大规模开展［8］。对于巨大肾上腺肿瘤定义，目前无统一定论，少部分学者认为肿瘤直径≥5 cm 为巨大肿瘤［9］，但大部分学者认为肿瘤直径＞6 cm 为巨大肿瘤［10-11］，我们主要以肿瘤直径＞6 cm 为研究对象。

腹腔镜肾上腺肿瘤切除的入路有经后腹腔与经腹腔两种途径，国内术者以经后腹腔途径应用更为广泛，而国外术者经腹腔途径更多一些，对于体积较小的肿瘤，两种入路都较为成熟，根据术者经验及个人习惯不同，选择不同的入路，无明显优劣区分，都能顺利完成手术［12］。但是对于巨大肾上腺肿瘤来说，经后腹腔途径空间小，解剖标志不清楚［13］。我们认为经腹腔途径具有明显优势：①腹腔比后腹腔空间大，操作空间更大，肿瘤显露较好，很容易完整分离肿瘤。②血管解剖结构清楚，容易建立血管平面，沿血管解剖标志辨认和分离中央静脉，可直视下解剖性完成。③周围结构清楚，可避免副损伤，清楚地显露瘤体表面滋养血管，避免大量渗血。我们对21例患者均采用了经腹腔途径入路手术，20 例获得了成功，顺利完成手术。

巨大肾上腺肿瘤由于体积较大，部分肿瘤与周围组织粘连，周围滋养血管多，血管移位等解剖变异，手术难度变大，这就要求我们要精细化、直视下操作、解剖性分离，寻找正确的层面，避免盲目操作而造成负损伤。为此，我们总结了“5 步法”程序化操作，解剖性分离肿瘤和显露血管：“由外向内”法，即从外周沿肾上腺肿瘤三个平面分离肿瘤，再建立血管周围平面，最后沿大血管解剖层面清楚显露中央静脉并结扎。我们应用程序化操作后，大大减少了盲目分离肿瘤，使手术有章可循，按固定程序一步步前进，达到有的放矢的手术目的，尤其在巨大肿瘤、解剖变异、外周血管较多的情况下，程序化操作给我们带来清晰的手术思路。“由外向内”法采用的是先分离瘤体周围，后处理中央静脉。对于中央静脉的处理，Perry 等［14］学者认为先行中央静脉处理，这样对术中血压控制有益，Zhang 等［15］学者认为先游离肿瘤，最后控制中央静脉也是安全可行的，张大宏等［16］也认为应先分离周围组织，后处理中央静脉，这样更有利于保持术野清晰。我们认为，由于巨大肾上腺肿瘤体积较大，表面滋养血管多，中央静脉牵拉移位，瘤体与周围组织粘连，直接先控制中央静脉难度较大，所以先直视下程序化解剖性从瘤体外周分离肿瘤，最后建立血管解剖平面（右侧主要为下腔静脉平面，左侧主要为左肾静脉、腹主动脉平面），水到渠成自然显露中央静脉，这样避免盲目分离造成周围组织的损伤和滋养血管的出血。在分离肿瘤时，尽量不直接钳夹瘤体，而是将肿瘤表面脂肪轻轻提起，避免肿瘤过度活动造成血压波动，同时告知麻醉医师配合控制血压，遇到表面滋养血管用超刀离断，较粗血管可用Hem-o-lok 夹闭，有渗血可用小纱块轻压止血。右侧用举肝器将肝脏充分挑起暴露。对于巨大肿瘤我们必须考虑到其恶性肿瘤的可能，术中尽量保持包膜的完整性，一旦恶性肿瘤的包膜破裂，可造成复发转移的风险［17］。本组1 例患者术中粘连较重，改开放手术，术后证实为恶性肿瘤，1 例为VHL 综合征，术后诊断为嗜铬细胞瘤。

总之，腹腔镜下经腹腔途径5 步法具有有操作空间大、解剖清楚、操作精细、血管显露好、出血少、对肿瘤刺激性小、手术时间短、并发症少等优点，此手术方式适合巨大肾上腺肿瘤切除，安全可行，值得推广。