输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性分析

张慕淳 谷安娜 赵志易

1 吉林大学第一医院泌尿疾病诊疗中心130021 长春

2 吉林大学中日联谊医院呼吸内科

3 吉林大学中日联谊医院泌尿外科

肾、输尿管结石又称上尿路结石，是泌尿外科常见疾病，其中嵌顿性输尿管上段结石是最常见的临床类型［1］。输尿管上段因结石发生嵌顿，导致尿液排泄受阻，结石上方输尿管扩张，尿液聚集在肾内形成肾积水［2］。结石长期嵌顿损伤输尿管黏膜，可引起下方输尿管息肉和扭曲，使治疗难度加大，术后感染率增高［3］。临床常采用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗嵌顿性输尿管上段结石，但由于结石与输尿管粘连严重，存在治疗不彻底的情况，且患者输尿管狭窄率高［4］。近年来，输尿管软镜技术快速发展，有研究表明，通过输尿管软镜钬激光碎石联合MPCNL 能够有效提高结石清除率，减少术后输尿管狭窄等并发症［5］。我们分析了输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效及安全性，为其进一步在临床上应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉林大学第一医院泌尿疾病诊疗中心2017 年1 月－2018 年5 月 期 间 收 治 的64 例 嵌 顿性输尿管上段结石患者作为研究对象。纳入标准：①术前均经B 超、肾-输尿管-膀胱摄影（kidney，ureter，bladder，KUB）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、逆行肾盂造影（retrograde pyelography，RGP）或CT 等影像学检查诊断为嵌顿性输尿管上段结石［6］；②结石在输尿管内，位于L4水平以上，且停留于同一部位的时间大于2 个月；③患者及家属均同意且签署知情同意书。排除标准：①输尿管或尿道严重狭窄，无法进行腔镜手术患者；②合并其他严重疾病，无法耐受手术患者；③凝血功能障碍患者；④严重泌尿系感染患者。采用随机数字分组法将所有研究对象分为观察组和对照组，每组各32 例。两组患者性别、年龄、结石位置、病程、结石直径等差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），本研究已征得医院伦理委员会同意。

1.2 手术方法

对照组患者采用MPCNL。根据患者情况及预估手术时间分别进行硬膜外麻醉（5 例）或全麻（27 例）。取膀胱截石位，于患侧输尿管逆行置入F5～6输尿管导管，固定于导尿管后改为俯卧位，抬高患侧肾区。采用B 超定位机引导，腋后线或肩胛下角线与11～12 肋间连线区域确定经皮肾扩张通道穿刺点，穿刺成功后置入合适大小斑马导丝（莱凯医疗器械公司生产）到集合系统，退出针鞘，采用莱凯筋膜扩张器扩张通道至F16，置入Peel-away 鞘建立工作通道。沿工作通道置入硬性输尿管镜，直视下找到结石，采用100 W 大功率钬激光碎石系统（美国Coherent 公司），365 μm钬激光光纤碎石（功率：12～20 W），使用输尿管导管配合镜体高压灌注将碎石冲出体外，对于2.0 cm 的结石，可采用钳夹法取出。沿输尿管腔顺 行 留 置F5～6双J 管 及F14～16肾 造 瘘 管，双J 管 术后2～4 周复诊时拔除，肾造瘘管术后3～7 d拔除。

表1 两组患者一般情况比较

表1 两组患者一般情况比较

组别观察组对照组t 值χ2值P 值例数32 32---男/女19/13 18/14-1.017 0.108年龄/岁43.14±4.51 42.55±4.39 0.854-0.128病程/月10.15±2.33 11.03±2.74 0.935-0.116结石位置（左侧/右侧）17/15 18/14-1.054 1.003结石直径/mm 16.53±4.31 15.84±4.18 0.995-0.121

观察组患者均采用MPCNL 联合输尿管软镜碎石术。碎石方法同对照组行MPCNL，对硬镜无法处理的结石，沿工作通道置入硬性输尿管镜后，再从工作通道置入德国STORZ 公司生产的输尿管软镜到输尿管上段结石嵌顿处，使用钬激光碎石系统碎石，使用输尿管导管配合镜体高压灌注将碎石冲出体外。输尿管腔顺行留置F5～6双J 管，及F14～16肾造瘘管，双J 管术后2～4 周复诊时拔除，肾造瘘管术后3～7 d 拔除。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 观察指标 ①比较两组患者手术时间、术后住院时间；②比较两组患者结石清除率；③比较两组患者肾功能指标，包括血肌酐（serum creatinine，SCr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；④比较两组患者治疗前后血清C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；⑤比较两组患者术后疼痛程度；⑥比较两组患者发热、出血、尿瘘、感染性休克等并发症发生率。

1.3.2 评定标准 ①手术时间：两组患者均从消毒铺巾开始计算，到留置双J 管及肾造瘘管完成，比较两组患者平均手术时间。②结石清除率：所有患者术后1 个月来院复查，若影像学检查后发现＞4 mm 结石，即为残石，行体外碎石治疗或观察处理。1 个月后再次来院复查。一期结石清除率=（总例数－第一次复查发现残石例数）/总例数×100%；二期结石清除率=（总例数－第二次复查发现残石例数）/总例数×100%。③肾功能指标的测定：取患者空腹静脉血5 mL，离心机分离血清，采用全自动生化分析仪检测SCr 和BUN。④血清CRP 水平测定：抽取患者空腹静脉血5 mL，离心机分离血清，采用酶联免疫试剂盒检测血清CRP 水平。⑤疼痛分级：0 级：肾脏区域及输尿管无疼痛；Ⅰ级：肾脏区域及输尿管有间歇性疼痛但未影响生活及工作；Ⅱ级：肾脏区域及输尿管绞痛明显且无法忍受；Ⅲ级：肾脏区域及输尿管剧烈疼痛需使用镇痛药物。Ⅱ级、Ⅲ级疼痛发生率=（Ⅱ级疼痛例数+Ⅲ级疼痛例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组患者手术时间长于对照组（P＜0.05），观察组患者术后住院时间短于对照组（P＜0.05）。详情见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者结石清除率比较

两组患者一期结石清除率及二期结石清除率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。详情见表3。

表3 两组患者结石清除率比较 %（n）

2.3 两组患者治疗前后肾功能及CRP 水平比较

治疗前、后两组患者BUN 及SCr 均无显著差异（P＞0.05）。两组患者治疗前血清CRP 水平无显著差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者血清CRP 水平均升高（P＜0.05），但观察组患者血清CRP 水平低于对照组（P＜0.05）。详见表4。

2.4 两组患者疼痛比较

观察组患者Ⅱ级、Ⅲ级疼痛发生率为15.62%，低于对照组（46.88%）（P＜0.05）。详见表5。

2.5 两组患者并发症发生率比较

治疗后观察组患者出现2 例发热，通过合理使用抗生素治疗1 周之后体温恢复正常，对照组患者出现1 例发热，对症治疗后体温恢复正常，出现2 例继发性出血，经过肾造瘘管夹闭等处理后，出血得到控制，两组患者均无尿瘘、感染性休克等严重并发症发生。观察组并发症发生率为6.25%，与对照组（9.38%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者治疗前后肾功能及CRP 水平比较

表4 两组患者治疗前后肾功能及CRP 水平比较

与治疗前相比，1)P＞0.05，与对照组相比，2)P＞0.05。

组别观察组（n=32）对照组（n=32）例数32 32时间治疗前治疗后治疗前治疗后BUN/（mmol·L-1）5.17±1.21 5.32±1.28 5.20±1.23 5.39±1.31 SCr/（μmol·L-1）73.25±4.11 75.03±4.25 72.91±4.06 74.36±4.33 CRP/（mg·L-1）17.17±2.81 22.25±3.141）2）16.74±2.78 27.25±3.241）

表5 两组患者疼痛程度比较 %（n）

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石是临床常见疾病，临床治疗该病的方法有开放式手术、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术及MPCNL［8］。有研究表明，嵌顿性输尿管上段结石常合并输尿管息肉，息肉包裹结石导致体外冲击波碎石术疗效不佳，且易导致出血、输尿管积水等［9］。传统开放式手术因手术创伤大、出血多，患者恢复慢，在临床已逐渐被微创治疗取代［10］。输尿管镜取石术及MPCNL 是嵌顿性输尿管上段结石常见的微创治疗方式。其中前者因输尿管镜的不同，分为输尿管硬镜取石术、输尿管硬镜联合软镜取石术及输尿管软镜取石术［11-12］。但目前临床在嵌顿性输尿管上段结石最佳治疗方式的选择上仍有争议。

MPCNL 从体外穿刺经肾盏、肾盂直接抵达患侧结石嵌顿部位，镜体在肾集合系统内摆动角度大，有利于复杂息肉包裹的嵌顿性结石，且MPCNL 损伤小、术后恢复快，已广泛应用于临床［13］。但肾集合系统结构复杂，MPCNL 术中肾镜活动性限制，只能进镜至肾门下输尿管上段6～7 cm 处，具有手术局限性，术后易形成残石［14］。同时，MPCNL 需准确确定穿刺点，在肾脏穿刺、通道扩张时若操作不当易引起肾皮质撕裂、大出血等严重并发症，对术者要求较高［15］。且术中患者结石碎裂后，结石中包裹的细菌随之释放，在取石过程中，使用高压泵冲洗肾盂易导致患者发生血行感染，严重者甚至出现感染性休克，危及患者生命［16］。

近年来，输尿管镜系列技术发展快速，输尿管硬镜碎石术因输尿管硬镜摆动幅度小，碎石过程中结石易移行至肾内，导致结石清除率较低［17］。且嵌顿性输尿管上段结石易合并结石下方输尿管梗阻，使用输尿管硬镜很难抵达结石部位，术中易导致黏膜出血影响手术视野。而MPCNL 联合输尿管软镜碎石术先通过MPCNL建立通道，再通过输尿管软镜于结石嵌顿处碎石，能够有效弥补MPCNL 碎石效果不佳的不足，提高结石清除率［18-19］。万磊等［20］比较了MPCNL联合输尿管软镜与MPCNL 治疗输尿管上段嵌顿结石的疗效，结果表明MPCNL 联合输尿管软镜与MPCNL 相比，结石清除率更高，且患者术后住院时间短，有利于患者恢复。本研究中观察组患者手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组。由于术中更换输尿管软镜耗费了时间，因此MPCNL 联合输尿管软镜治疗手术时间更长，但MPCNL 联合输尿管软镜治疗对患者损伤小，术后恢复快，有利于患者康复。

本研究中，两组患者一期结石清除率及二期结石清除率比较，均差异无统计学意义。由于术前两组患者结石直径、病程等均无显著差异，且手术均由高年资经验丰富的医师主治，因此，结石清除效率均较高。本研究中，治疗前、后两组患者BUN 及SCr 均无显著差异，表明两种治疗方式均能较好的保护患者肾功能，提高治疗安全性。CPR 是一种炎症标志物，血清CPR 水平在出现创伤、感染时会显著上升［21］。本研究中，两组患者治疗前清CRP 水平无显著差异。治疗后，两组患者血清CRP 水平均升高，但观察组患者血清CRP 水平低于对照组。MPCNL 联合输尿管软镜治疗能够降低手术过程中对肾实质及肾盂的损伤，促进结石清除，有利于减轻患者术后炎症反应。徐磊等［22］观察了MPCNL 联合输尿管软镜治疗老年嵌顿性输尿管上段结石的疗效，认为MPCNL 联合输尿管软镜治疗能够减轻患者术后炎症反应，减缓CRP 升高幅度，与本研究结果一致。本研究中观察组患者Ⅱ级、Ⅲ级疼痛发生率为15.62%，低于对照组（46.87%），这与赵树田等［2］的研究结果一致。输尿管软镜在碎石过程中对结石进行“蚕食法”，一步步削减结石体积，避免了结石上移，使碎石后取石更加便利，因此患者术后疼痛减轻。术后两组均有患者出现不同程度发热，这与术中结石破碎，细菌释放及冲洗液增加肾盂压力导致血性感染等有关，经过常规对症治疗后，两组患者发热均得到控制。MPCNL 组出现2 例继发性出血，经过肾造瘘管夹闭等处理后，出血得到控制。

综上所述，输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石在结石清除率上与微创经皮肾镜取石术相当，两种术式对患者肾功能影响小，联合治疗虽然手术时间较长，但术后住院时间短，术后疼痛程度及炎症反应轻，值得在临床推广。