《针灸大成》中膻中穴临床应用规律探析*

朱俐娜，徐思思，叶一林，王曙辉

（1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州510405；2. 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州510405；3. 广州中医药大学深圳医院，广东 深圳518000）

膻中位于任脉，为心包经募穴，又为气会，有宣肺、宽胸、降逆的作用，现代医家将其广泛用于呼吸、心血管、消化等系统疾病以及产后无乳、乳痈等病证。

《针灸大成》[1]为明朝著名针灸医家杨继洲所著，是在祖传《卫生针灸玄机秘要》的基础上增辑而成。全书共10 卷，汇集了明以前针灸著作及各家经典学说，系统论述了针灸临床的理、法、方、穴。该书阐述详实、博采众长、见解独到，不仅对明以后针灸学产生了深远影响，而且也为后世针灸学的发展起到了承前启后的作用。膻中始见于《灵枢·根结》：“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中。”《难经·二十六难》云：“玉堂下一寸六分，两乳见陷者。”现代针灸词典[2]解释：“膻中为两乳之间，此穴在其所，故名膻中。”本文通过整理《针灸大成》有关膻中穴的论述，意在剖析其运用规律，为临床应用提供理论基础及指导。

1 腧穴定位

关于定位，《针灸大成》中有关记载大致相同。如《针灸大成·任脉经穴主治考正穴法》曰：“膻中（一名元见）横量两乳间陷者，仰而取之。”[1]365《针灸大成·百穴法歌》记载：“膻中两乳中间索。”[1]94《针灸大成·穴法》中的定位为“在两乳间，折中取之，有陷是穴，仰而取之。”[1]405现代新世纪第2 版《经络腧穴学》定位为：“在胸部，当前正中线上，平第四肋间，两乳头连线的中点。”同时，参照《针灸甲乙经》《备急千金要方》等著作中有关膻中的定位方法[3]，可知古今定位相同。

2 刺法灸法

对于是否可针刺，历代医家观点不一。《针灸大成》中多处提出膻中禁针，并对灸的壮数有一定的规定。《针灸大成·任脉经穴主治考正穴法》曰：“灸五壮。《明堂》灸七壮，止二七壮，禁针。”[1]366《针灸大成·穴法》云：“禁针。灸七壮，止七七壮。”[1]405《针灸大成·禁针穴歌》中也提到膻中[1]191。关于为什么膻中禁针，汪机的《针灸问对》解释为：“心为一身之主，至贵不可犯，膻中、鸠尾、巨阙，心之宫城也……夫针三穴亦然，犯真心，死不可救。”一方面，该穴靠近心脏，而古代医家对此缺乏系统的解剖学认识；另一方面，古人所用针体粗大，难以掌控针刺的角度及深度，故《类经图翼》云：“禁针，灸七壮，刺之不幸，令人夭。”随着人们对于解剖认识及针具的改良，现代医家已不再视膻中为禁针穴位。参照《中国针灸学词典》《中国针灸全书》及石学敏主编的《针灸学》中有关膻中的刺法，认为该穴可平刺0.3～0.5 寸[2，4-5]。为明确膻中穴针刺的安全深度，日本学者还利用影像学测量51 具尸体膻中穴体表到达胸骨后的距离，发现针刺膻中穴深度不超过10 mm，就不会到达心脏[6]。该研究为垂直进针，而临床运用中多采用斜刺或平刺，故实际操作中安全性更高。相较于针刺，古人在运用膻中穴时喜用灸法。在《针灸大成·玉龙歌》中便高度评价了在膻中行灸法治疗哮喘的疗效：“哮喘之症最难当，夜间不睡气遑遑，天突妙穴宜寻得，膻中艾灸便安康。”[1]106《针灸大成·胜玉歌》也论述到：“噎气吞酸食不投，膻中七壮除隔热。”[1]108罗继珍[7]、张代碧[8]等还发现艾灸膻中、乳根等穴，可明显提高泌乳量。就灸量而言，因膻中穴靠近心脏，该处肌肉组织较少，不宜温度过高，《针灸大成》认为每次施灸大致为五到七壮，不能超过四九壮。

3 临床应用

3.1 总论 关于膻中主治范畴，《针灸大成·任脉经穴主治考正穴法》有较为详细的概述：“膻中……主上气短气，咳逆，噎气，鬲气，喉鸣喘嗽，不下食，胸中如塞，心胸痛，风痛，咳嗽，肺痈唾脓，呕吐涎沫，妇人乳汁少。”[1]365《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《针灸逢源·任脉穴考》明确指出：“膻中为气之会，气病治此。”因膻中位于胸部，其内为心肺，是宗气积聚之处，具有调气降逆、止咳平喘、宽胸利气的作用。故膻中穴不仅可用于治疗咳嗽咳痰、胸闷胸痛等心肺疾病，而且可以用于治疗呕吐、噎嗝等消化系统疾病。此外，《针灸大成·考正穴法》还提到该穴可治疗“妇人乳汁少”。因膻中位于任脉，《妇人规》中提到：“妇人乳汁，乃冲脉气血所化。”任脉与脾、肾、小肠、三焦诸经之会，有理气止痛、生津增液之功；同时，膻中穴靠近乳房，对局部有行气、活血、通络的作用，故膻中可治疗乳汁不足、乳痈等疾病[9]。

3.2 各论

3.2.1 肺系病证 《灵枢·海论》曰：“膻中者为气之海。”《行针指要歌》记载：“或针气，膻中一穴分明记。”故一切气病均可选膻中穴。肺系疾病的的证候特征主要表现肺气宣降失司，属于气病范畴。故《针灸大成·玉龙赋》云：“天突、膻中医喘嗽。”[1]80《针灸大成·腹部》曰：“膻中主哮喘，咳嗽，瘿气。”[1]389在《针灸大成》“痰喘咳嗽门”篇中，膻中也多次出现。早在魏晋时代皇甫谧的《针灸甲乙经》中便有记载：“咳逆上气，唾喘短气不得息，口中不能言，膻中主之。”孙思邈的《千金方》也提及：“上气咳逆，灸膻中五十壮。”战文翔等[10]用粗针透刺膻中穴治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病，发现可明显改善患者呼吸困难等症状，同时显著提高生活质量。除运用针刺、艾灸等外，徐有功[11]通过一指禅推天突、膻中治疗小儿慢性支气管炎，总有效率95%；于洋[12]基于期刊类文献数据挖掘针灸治疗咳嗽的腧穴优选与配伍规律谱研究，发现使用频次最高的腧穴分别为肺俞、列缺、大椎、风门、天突、合谷、足三里、尺泽、膻中、丰隆，其中肺俞、膻中的配伍出现度最高。膻中在治疗肺系疾病时重在调节气机，气行则肺畅，咳嗽自除。

3.2.2 心系病证 膻中为手厥阴心包经募穴，而手厥阴为心主之脉。《邪客》载：“心者，五脏六腑之大主也，诸邪之在心者，皆在心包络。”《灵枢·胀论》中膻中解释为：“膻中者，心主之宫城也。”《说文解字》道：“宫，室也；城，以盛民也。”可得出膻中为“心主”管辖之地[13]。滑伯仁《难经本义》曰：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”故脏腑之气与俞募穴是相互贯通的。陈霞等[14]分析针灸治疗冠状动脉粥样硬化心脏病选穴规律发现，使用频率最高依次为内关、心俞、膻中，其中心俞-膻中相关性很高，从临床实践中充分体现了俞募配穴的原则，也说明心俞-膻中相配合使用疗效确切。《针灸大成·八脉图并治症穴》中关于“胸中满痛”的处方：“劳宫、通里、大陵、膻中。”[1]238从选穴可知，治疗心系疾病，除了心经、心包经穴位，膻中作为心包经募穴，也是该病首选穴位之一。王莉荔[15]在膻中穴刺激对心脏骤停大鼠心肺复苏有效性的研究中发现，电针刺激膻中穴可提高大鼠的血压及左心室射血功能，可明显提高心脏骤停大鼠复苏成功率和自主循环恢复率。赵树玲等[16]通过单灸膻中穴治疗心动过缓，对比治疗前后症状及心电图变化，疗效显著。

3.2.3 脾胃系病证 膻中治疗脾胃相关病证多集中在噎膈、呕吐、腹痛等疾病，如《针灸大成·胜玉歌》载：“噎气吞酸食不投，膻中七壮除膈热。”[1]108《针灸大成·八脉图并治症穴》曰：“气膈五噎，饮食不下：膻中、三里、太白……呕吐痰涎，眩晕不已：膻中、中魁、丰隆……脐腹疼痛：膻中、大墩、中府、少泽、太渊、三阴交。”[1]236脾胃系病证的治疗原则强调“胃以通为用，脾以升为健”。[17]因此，只要使人体气机升降有序，脾胃便可正常运行。因膻中为脾、小肠、三焦诸经之会，又与心肺相邻，是宗气汇聚之处，有通行诸气的作用，可调节人体之气机，故临床上被广泛用于脾胃相关病证。丁秀芳等[18]针刺天突配合按揉膻中治疗癌性呃逆，可明显改善患者的生活质量，取得了良好的临床效果。龚建强等[19]查阅古今文献，发现膻中是针灸治疗呕吐的主要穴位之一。

3.2.4 妇科病证 《针灸大成》中多处提及膻中治疗缺乳、乳痈等疾病，正如《针灸大成·八脉图并治症穴》云：“妇人血沥，乳汁不通。”[1]249《针灸大成·妇人门》中无乳的选穴：“膻中（灸）、少泽（补），此二穴有神效。”[1]446《针灸大成·治证总要》曰：“乳痈：针乳疼处：膻中、大陵、委中、少泽、俞府。”[1]477 膻中为任脉穴位，杨玄操认为：“任者妊也，此是人之生养之本。”生养之本可解释为生育、生殖和生长之本。《素问·骨空论》曰：“任脉为病，男子内结，七疝，女子带下、瘕聚。”王冰对其注解为：“所以任脉者，女子得之以任养也。”故膻中还可以可用于妇科病证。董华[20]的“通调三焦”针法，主穴为百会、膻中、中脘、天枢、气海、关元、中极、子宫、血海、三阴交、八髎，用于治疗常见妇科疾病有明显疗效。宋杨杨等[20]以通调三焦理论为依据，利用膻中、中脘、气海以调节三焦气机，同时配合三阴交、血海、太冲等穴，治疗月经病有明显疗效。在《赖新生教授膻中穴配穴经验介绍》一文中，赖老用膻中配地机治疗痛经，赖新生教授在临床中用膻中配地机穴治疗痛经，效果显著。因痛经多因“不通则通”，赖教授认为，膻中配地极可通调任脉、脾经经气，使气血和调于胞宫，经血畅通，从而达到治疗目的[21]。

3.2.5 其他病证 膻中还可用于治疗瘰疬、瘿、梅核气等疾病。如《针灸大成·八脉图并治症穴》关于瘰疬治疗：“瘰疬延生胸前，连腋下者，名曰瓜藤疠：肩井、膻中、大陵、支沟、阳陵泉。”[1]246在“五瘿等症”中也提及膻中。在《针灸大成·医案》篇中，杨继洲介绍了：“刑部王念颐公，患咽嗌之疾，似有核上下于其间。”后“取膻中、气海，下取三里二穴，更灸数十壮，徐徐调之而痊。”文中“似有核上下于其间”就类似我们所说的梅核气。临床上上述疾病多因情志不畅导致，治疗上多以畅达气机、调心神为主。因“气会膻中”，且《素问·灵兰秘典论》曰：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”故膻中擅长调节情志，可用于治疗因情志不畅导致的气滞、血瘀、痰凝等病证。任脉“会于咽喉，别而络唇口”，联系咽喉、口，因“经脉所过，主治所及”，故可治疗失语。正如《针灸大成·八脉图并治症穴》云：“中风不语：少商、前顶、人中、膻中、哑门。……舌缩难言，名曰阳强：心俞、膻中、海泉。”[1]242现代临床有所报道，如曼秀丽[22]分别对涌泉、膻中强刺激并配合心理暗示疗法治疗癔症性失语，疗程结束后患者发音功能恢复正常。

4 小结

综上所述，《针灸大成》中关于膻中的定位为：“在两乳间，折中取之，有陷是穴，仰而取之。”即两乳头连线的中点处。关于针灸方法多主张灸法，认为膻中禁针。膻中位于任脉，任脉行于腹部，涵盖机体半数的募穴，且与诸阴经交会，临床多采用刺灸俞募穴，即“俞募配穴”治疗相应的脏腑病证，故膻中的临床应用广泛。因膻中位于胸中，为宗气之海，且“气会膻中”，故善于治疗咳嗽、哮喘、噎膈、呕吐等气机失调导致的病证。膻中又为心包募穴，心包代心受邪，具有宽胸行气，活血通络的作用，故临床可用于心血管疾病。膻中为任脉腧穴，任脉主胞胎，为阴脉之海，《内经》曰：“男为阳而女为阴。”还可治疗妇科疾患。因膻中靠近乳房，对局部有行气活血的作用，故临床治疗缺乳、乳痈效果显著。除此之外，《针灸大成》还将膻中用于情志不畅导致的瘰疬、瘿、梅核气等疾病。在临床中，我们应熟练掌握膻中的主治特点和配伍方法，在辨证论治的基础上，灵活选择针刺、艾灸、推拿等方法，以达到针到病除。