食管癌患者术后急性肺损伤发生情况与危险因素分析

牟婉兰　王钰　泮漂漂　毛鑫礼

[摘要] 目的 分析食管癌患者術后ALI发生状况和相关危险因素，为临床患者诊疗提供一些借鉴。 方法 回顾性分析2016年6月～2018年6月在本院行食管癌切术术的患者420例，将术后发生ALI的患者设为观察组，余未发生ALI的患者设为对照组。单因素分析影响患者发生ALI的相关因素，对有差异的影响因素行多因素非条件Logistic分析，同时对比两组患者转归情况，包含患者住院时间、ICU时间、死亡率和ARDS发生率。 结果 420例患者术后有38例出现ALI，发病率为9.05%;观察组患者平均年龄、单通时间、SIRS评分高于对照组，MVV、FEV1、HCT低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;将单肺通气时间、年龄、SIRS评分、MVV、HCT及FEV1纳入至Logistic回归分析，结果显示单肺通气时间、FEV1为导致患者切除术后出现ALI的独立危险因素（P<0.05）;观察组患者住院时间、ICU时间、ARDS发生率及死亡率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 单肺通气时间及FEV1为导致食管癌患者切除术后出现ALI的独立危险因素，应尽可能使患者单肺通气时间减少等对肺部所造成的损害。

[关键词] 食管癌;切除手术;急性肺损伤;危险因素

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）28-0091-04

[Abstract] Objective To analyze the incidence of postoperative ALI and related risk factors in the patients with esophageal cancer， and to provide some reference for patients' diagnosis and treatment clinically. Methods A retrospective analysis was carried out on 420 patients undergoing esophageal cancer surgery in our hospital from June 2016 to June 2018. The patients who with ALI after surgery were assigned to the observation group， and the patients who did not with ALI after surgery were assigned to the control group. Related factors affecting the incidence of ALI for the patients were analyzed by univariate analysis， and multi-factor unconditional Logistic analysis was carried out for the influencing factors with differences. At the same time， the outcomes of the two groups of patients were compared， including the length of hospital stay， length of ICU stay， mortality rate， and incidence rate of ARDS. Results Among 420 patients， there were 38 cases showing ALI after surgery， with the incidence rate of 9.05%; the average age， single-pass time， and SIRS scores in the observation group were higher than those in the control group， and MVV， FEV1 and HCT were lower than those in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）; single lung ventilation time， age， SIRS score， MVV， HCT and FEV1 were included in the Logistic regression analysis. The results showed that single lung ventilation time and FEV1 were the independent risk factors for ALI after resection surgery in the patients（P<0.05）; the length of stay， length of ICU stay， ARDS incidence rate and mortality rate were higher in the observation group than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Single-lung ventilation time and FEV1 are the independent risk factors for ALI after resection surgery in the patients with esophageal cancer. Single-lung ventilation time should be minimized to reduce the damages on lungs.

[Key words] Esophageal cancer; Resection surgery; Acute lung injury; Risk factors

食管癌为临床常见的恶性肿瘤，患者主要疗法为手术切除，相对于胰腺癌、胃癌等腹部手术患者，食管癌切除手术患者在术后出现并发症的概率较高[1，2]。而食管癌切除术后所出现的主要为肺部并发症，与患者预后情况联系紧密。目前，临床对食管癌患者术后发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）越来越重视，若患者ALI发展成急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），则患者病死率在50%以上[3，4]。因此，本研究主要分析食管癌患者术后ALI发生状况和相关危险因素，为临床患者诊疗提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年6月～2018年6月在本院进行食管癌切术的患者共420例，患者均未行开胸手术，且手术前未行放化疗，患者年龄32～80岁，平均（67.24±5.19）岁，男301例，女119例。术后依据欧美联席会议于1994年所提出的标准判定患者是否发生ALI，将发生ALI的患者设为观察组，剩余未发生ALI的患者为对照组。

纳入标准：（1）年龄30～80岁;（2）首次进行放射治疗;（3）可进半流食或普食;（4）病变长度不超过8 cm;（5）患者及家属知情并签订同意书。排除标准：（1）合并严重的心、肺、肝等疾病;（2）远处转移;（3）发生食管穿孔;（4）精神不正常。

1.2手术方法

患者食管癌中下段使用lvor-Lewis手术方式，即右胸后外侧、上腹正中两切口，二野淋巴结清扫，器械吻合食管胃胸部位;胸部上段为McKeown手术方式，即颈部、右胸后外侧及上腹正中三切口，吻合食管胃颈部位。患者术后均转入至ICU，若没有出现相关并发症则在24～48 h内转出。

1.3研究方法

单因素分析影响患者发生ALI的相关因素，包含红细胞比容（hematocrit，HCT）、平均年龄、清蛋白（albumin，Alb）、吸烟指数、性别、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、第1秒用力肺活量（first second forced expiratory volume，FEV1）、手术方式、手术时间、单通时间、输液量、出血量、白细胞（white blood cell，WBC）及全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）评分，其中SIRS评分标准：①WBC含量低于4×109/L或者高于12×109/L;②体温低于36℃或者高于38℃;③PaCO2低于32 mmHg或者呼吸高于20次/min;④心率高于90次/min;每项为1分;对有差异的影响因素行多因素非条件Logistic分析，同时对比两组患者转归情况，包含患者住院时间、ICU时间、死亡率和ARDS发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，影响患者发生ALI的危险因素行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关指标情况比较

420例患者术后有38例出现ALI，发病率为9.05%;观察组患者平均年龄、单通时间、SIRS评分高于对照组，MVV、FEV1、HCT低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2影响患者发生ALI的多因素回归分析

将单肺通气时间、年龄、SIRS评分、MVV、HCT及FEV1纳入Logistic回归分析，结果显示单肺通气时间、FEV1为导致食管癌患者切除术后出现ALI的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.3术后两组患者转归情况比较

观察组患者住院时间、ICU时间、ARDS发生率及死亡率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

临床食管癌切术后患者出现ALI较多见，有研究显示其出现率为14.5～33.0%[5]。本研究420例患者术后有38例出现ALI，发病率为9.05%，比近似研究略低，这可能与选取的患者不同及对患者围手术处理方式、麻醉技术、手术医师熟练度、手术量等影响有关。本文研究显示，观察组患者住院时间、ICU时间、ARDS发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

食管癌患者切除术后所出现的ALI和脓毒症、肺部感染等所造成ALI不同，其为患者手术前肺部的基础状况与手术中所受到打击而产生的[6-8]。相关研究已经验证食管癌患者切除手术后肺部出现并发症和患者年龄有紧密联系，为导致患者术后死亡独立的预测因素[9]。本研究显示出现ALI患者年龄高于未出现ALI患者，但Logistic分析没有显示术后出现ALI和年龄有相关性。术后发生ALI患者其MVV、FEV1较未出现ALI者明显降低，回归分析显示FEV1为患者出现ALI独立危险因素，Avendano CE等[10]研究显示，受损肺功能尤其为FEV1检测数值降低、患者术后机械通气时间增长对于肺损坏预测价值较大。另外，患者MVV、FEV1/FVC和其年龄为负相关关系，刘丽霞等[11]研究显示，患者年龄和其肺功能MVV、FEV1/FVC、FEV1等参数交互影响和出现ARDS联系紧密，而单一因素年龄和出现ARDS没有联系，本研究Logistic回归分析显示肺功能受损对患者出现ALI的影响比年龄更明显。本文研究显示单肺通气时间为患者术后出现ALI的独立危险因素，患者术后单肺通气时间较长，单侧的肺部接受了大部分的血流与所有通气，即使低潮气量依然可能会导致气压伤。患者手术侧肺部为低灌注與低氧，而后发生再灌注受损均可能会引发ALI[12，13]。有学者研究显示，患者的手术时间、术中输液量和吸烟等与患者术后出现ALI有相关性，但本研究的单因素和多因素分析却没有得到验证。患者术后出现ALI的主要机制为手术其肺部血管通透性变化，肺部与血浆内释放弹性蛋白酶、白细胞介素-1（IL-1）、IL-8、IL-6、中性粒细胞及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，激活了肺部中性粒细胞与单核细胞，近期有研究显示，食管癌切除手术患者术后通气将补体系统激活，这与机体中募集炎性细胞有联系，使患者术后出现炎症反应概率增大，进而造成肺部受损[14-16]。本研究显示，术后观察组患者SIRS评分和WRC升高，说明术后ALI患者体内炎症反应更强烈，另外，术后观察组患者HCT明显降低，这可能与患者术后体内炎症反应及失血对骨髓造成影响有联系。目前，关于术后对出现ALI患者治疗的研究比较少，当前临床主要采取机械通气、液体管理、支气管扩张剂和广谱抗生素等进行治疗[17-19]，有研究显示，患者术后7 d采用低剂量激素与中性粒细胞单行蛋白酶抑制剂，并联合2 mg/（kg·d）的甲泼尼松龙，能够使患者氧合指数明显改善[20]，降低其病死率，但此研究所纳入的患者较少。

综上所述，单肺通气时间及FEV1为导致食管癌患者切除手术后出现ALI的独立危险因素，对手术患者需谨慎选择，尽可能减少患者单肺通气时间等对肺部所造成的损害，为预防患者术后出现ALI的关键。

[参考文献]

[1] 尹丽霞，陈宝敏，袁启峰，等. 颈部吻合食管癌切除术手术部位感染危险因素分析及预测模型研究[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（8）：1799-1801.

[2] 王希文，任开明，刘海君. 364例食管癌根治术后并发症的危险因素分析[J]. 临床外科杂志，2017，25（2）：135-138.

[3] 刘春燕，徐仁华. 急性肺损伤早期预测评分法在肺癌手术患者中的应用研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2018，5（2）：154-157.

[4] 许峰，于在诚. 微创食管癌术后吻合口瘘危险因素的分析[J]. 安徽医药，2017，11（6）：205-208.

[5] Baudouin SV. Lung injury after thoracotomy[J]. British Journal of Anaesthesia，2003，91（1）：132-135.

[6] 彭春艳，吴龙云，吕瑛，等. 早期食管癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后标本切缘阳性的危险因素分析[J]. 中华消化内镜杂志，2016，33（7）：451-457.

[7] 杜宁，王猛，张云锋，等. 山莨菪碱对肺癌开胸术后急性肺损伤的保护作用[J]. 现代肿瘤医学，2017，14（23）：3770-3772.

[8] 周宁，方文涛，江道文. 胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口并发症的预防[J]. 现代仪器与医疗，2017，3（1）：38-39，45.

[9] Bhayani NH，Gupta A，Dunst CM，et al. Esophagectomies with thoracic incisions carry increased pulmonary morbidity[J]. Jama Surgery，2013，148（8）：733-738.

[10] Avendano CE，Flume PA，Silvestri GA，et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Annals of Thoracic Surgery，2002，73（3）：922-926.

[11] 刘丽霞，胡振杰，赵钗. 食管癌手术前肺功能试验与术后急性呼吸窘迫综合征的相关性[J]. 癌症，2006，25（3）：335-338.

[12] 颜歆，张洪志，姚国忠，等. 胃癌全胃切除术后反流性食管炎危险因素分析及治疗[J]. 实用临床医药杂志，2018， 8（11）：207-210.

[13] 赵咫龙，孙雨. 结直肠癌术后急性肺损伤的危险因素分析[J]. 重庆医学，2018，7（3）：389-390.

[14] 蒲虹，黄晓波，丛伟. 食管癌术后急性呼吸衰竭患者心功能危险因素分析[J]. 四川医学，2017，38（1）：43-45.

[15] 韩永仕，韦中余，张蓉. 成人原位肝移植术后早期急性肺损伤危险因素的临床研究[J]. 中国医药导报，2016， 13（20）：124-127.

[16] 廖泽飞，林勇龙，马良赟. 乌司他丁对食管癌术后炎症的治疗效果[J]. 贵州医科大学学报，2016，41（9）：1108-1110.

[17] 何芸娴，田宏，李娟，等. 1例原发性肝癌经皮射频消融术后出血致急性肺损伤患者的護理[J]. 实用临床医药杂志，2016，20（8）：204-206.

[18] 苏孟勤，钟巍. 术前肢体远隔缺血预处理对食管癌根治性手术患者单肺通气相关性肺损伤的作用及影响[J].医学与哲学，2016，37（10）：30-32.

[19] 屈亚云，武莉芳，张秀敏，等. 依达拉奉对肺癌胸腔镜手术中单肺通气相关肺损伤的保护作用[J]. 新乡医学院学报，2016，33（12）：1054-1056.

[20] 宋永浩，夏炎春，周诚忠，等. 调强适形放疗致老年食管癌放射性肺损伤的相关因素分析[J]. 现代肿瘤医学，2017，25（2）：224-226.

（收稿日期：2019-01-23）