胰腺炎诊断及鉴别

王 锋

（上海市松江区佘山镇社区卫生服务中心 上海 201602）

急性胰腺炎：（1）间质水肿性胰腺炎[1]：胰腺肿胀、周围炎性渗出，4周内急性胰周积液，4周以上形成假性囊肿。（2）坏死性胰腺炎：胰腺组织内或胰周组织坏死，4周内急性坏死积聚，4周以上形成包裹性坏死（胰内、胰周及复合坏死）。

慢性胰腺炎[2]：是因为很多原因导致患者的胰腺出现局部、节段或是弥漫性的炎症，且患者的炎症是慢性进展性的，引发患者的胰腺实质以及胰管组织出现不可逆性的损伤情况，引起纤维增生，腺泡破坏-胰腺萎缩，实质钙化等表现。

自身免疫性胰腺炎：1995年日本学者Yoshida等正式提出。是一种多系统全身性炎症性疾病，最有诊断价值的是实验室检查血清IgG4升高，临床激素治疗有明显效果。

1 病因和病理

胰腺炎病因复杂，中国急性胰腺炎患者多是因为饮酒量过高、高脂饮食以及存在胆石症等引发，主要出现复发性的急性胰腺炎类型。而胆石症多会导致单纯的胰腺炎急性发作现象。急性胰腺炎是由胰蛋白酶自身消化机制基础所致引起一系列病理变化而反应出相应影像学改变。

慢性胰腺炎的发病和长时间酗酒、胰管阻塞等因素存在一定关系。一般情况下，胆石症引发的急性胰腺炎比较少会发成为慢性胰腺炎[2]。慢性胰腺炎患者的病理特征是胰腺出现纤维化和后期发生钙化现象。而且，慢性胰腺炎进一步发展出现胰腺癌具有比较大的几率。

2 临床表现

急、慢性胰腺炎临床均有中上腹痛。急性重症患者可有低血压、休克以及多脏器功能衰竭的表现。此外，血和尿淀粉酶升高。慢性者多表现为胰腺内、外分泌功能损伤所致临床表现，如消化不良、胰岛细胞大量破坏，可并发糖尿病。

3 诊断方案

CT诊断便捷，尤其是对出血性胰腺炎的出血坏死程度、坏死范围和相关并发症等方面，具有不可替代的作用，只有当CT不能完全肯定出血坏死和并发症范围时，可MRI检测作为补充。

急性胰腺炎患者的CT表现常取决于其存在胰腺形态变化与否、存在胰腺实质密度变化与否、存在胰周变化与否等。坏死性胰腺炎，胰腺体积增大更明显，胰腺实质内、外坏死，形成密度改变，胰周的出血、积脓等。同时应注意假性动脉瘤的重要并发症。此外约20%轻症急性胰腺炎病人在影像表现没明显改变，应结合临床及实验室（血、尿淀粉酶）检查。

慢性胰腺炎患者的典型表现是其主胰管和相关分支出现串珠状的扩张现象或是扭曲情况等，且伴存胰腺管中和/或胰实质出现结石情况或是钙化现象，胰周筋膜增厚等。但据CT文献报道，慢性胰腺炎患者征象中有：胰管扩张占66%，胰腺萎缩54%，胰腺钙化50%，假性囊肿34%，胆道扩张29%，胰周的脂肪密度出现明显提升或是筋膜厚度增加16%，另有7%没有检出胰腺和/或胰周异常现象。所以，CT检查对检出早期的慢性胰腺炎缺乏敏感性。而MRI检查可以将慢性胰腺炎相关形态变化予以呈现，还可明确胰腺纤维化相关程度，所以，MRI检查对慢性胰腺炎的呈现效果比CT检查更优。

自身免疫性胰腺炎典型呈“腊肠征”，即胰周主要为浆细胞和淋巴细胞浸润的环状低密度软组织影，几乎无强化；胰腺本身强化均匀或不均匀，呈“雪花状”。其次常见胰管不规则狭窄或伴扩张。其影像诊断MRI价值更高。

4 总结

CT在显示急性胰腺炎诊疗过程中，对可疑病例协助，了解胰腺炎的并发症及处理等有重要临床作用。

慢性胰腺炎的钙化是其病例特征，但仅50%患者可见，同时与胰腺癌关系复杂，可能发展成胰腺癌或并存，尤其是对胰头局限型的慢性胰腺炎以及胰头癌的临床鉴别存在较大难度。所以，现今对疑难病例建议采取多种影像学检查方法予以综合判定。现今较一致的看法是[2]：（1）若于肿块中可以观察到比较大的斑片样钙化情况或是假性囊肿现象，提示存在胰头慢性炎症的几率比较高。（2）以往的经验中，十分强调CT和ERCP相结合，由于MRCP技术发展，目前提倡MRI和MRC相结合的应用。（3）慢性胰头炎性肿块以纤维化改变为主，TIW1以及T2WI都出现低信号变化。若开展动态增强扫描检查，不管是动脉期、门静脉期或是实质延迟期，强化和正常胰腺的实质强化保持相同，同时结合螺旋CT的动态增强扫描有类似表现，则提示慢性胰头炎。相反，动脉期主要为低信号而没有强化的表现，或仅肿块边缘有轻度的强化，且肿块边缘较清楚，则提示为胰腺癌。（4）胰头局限性增大伴胆总管和胰腺管扩张及周围血管脂肪层模糊或消失，应考虑胰头癌较炎症的机会大。如果仍有怀疑之处，可做MRCP以观察胆总管的形态，特别是胰头肿块区胰管呈截然中断者，提示为胰头癌；如果胆总管呈逐渐变细的尖嘴样改变，提示胰腺慢性炎症。同时，做增强CTA和MRA以观察胰头周围血管的形态改变，如果有血管明显狭窄和侵犯等，则考虑胰头癌的机会大。