针刺推拿联合治疗偏瘫后的脑区改变BOLD-fMRI评价

何晓浩，孙淑霞（通讯作者）

（重庆市九龙坡区中医院放射科 重庆 400080）

缺血性脑卒中是目前临床较常见的脑科疾病，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，随着发病率的逐渐升高，以及对患者日常生活和工作造成严重影响。随着针灸治疗的研究以及在缺血性脑卒患者中的应用，其有效性和安全性得到认可和肯定[1-2]。目前脑BOLD-fMRI结合针刺或推拿的治疗逐渐广泛，但对于针刺推拿联合对中枢机制的治疗的可能性却鲜少报道，研究在基于针刺推拿联合治疗缺血性脑卒中偏瘫患者疗效肯定的基础上，采用低频振幅（ALEF）方法，观察经针灸推拿治疗后缺血性脑卒中偏瘫患者脑BOLD-fMRI中大脑中枢的变化情况，为指导中枢治疗提供可能，现将过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院10例缺血性脑卒中偏瘫住院患者，病例时间为2018年8月—12月，作为观察组。其中男6例，女4例，年龄30～80岁，平均年龄（55.47±6.52），发病部位均以左侧基底节区为主，表现为右侧肢体运动障碍。与同期10例健康者作为对照组，其中男5例，女5例，年龄32～80岁，平均年龄（56.47±6.48）。两组性别（χ2=0.047，P=0.828）、年龄（t=0.344，P=0.735）差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经诊断符合缺血性脑卒中偏瘫诊断标准患者，年龄在30～80岁，病程1个月之内；（2）均首次发病；（3）无其他严重颅脑疾病者；（4）MRI检查确诊为缺血性脑卒中者；（5）无fMRI检查禁忌；（6）Fugl-Meyer评定右侧肢体功能障碍；（7）认知功能正常，无精神障碍；（8）患者知情并签署知情通知书者。

排除标准：（1）fMRI、MRI检查禁忌者；（2）合并心、肺、肝、肾等重要脏器造血系统异常者；（3）进行过溶栓治疗者；（4）伴癫痫或抑郁等脑功能性疾病；（5）认知功能障碍者；（6）不符合脑卒中一侧偏瘫肢体障碍情况者；（7）合并严重高血压患者；（8）孕妇哺乳期妇女；（9）不适合本次治疗方式者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用针灸推拿治疗，于患者偏瘫对侧顶颞前斜线上1/5、顶中线、双侧枕下旁线、顶旁边1线及2线处，使用不锈钢毫针（华佗牌30号）待穴位消毒后进行针刺，针与头皮保持15°夹角，快速刺入后使用捻转补泻法进行操作，以200次/min持续1min，留针30min，留针10min行1次针，疗程为2个月[3-4]。然后进行推拿，患者于仰卧位使用拿法、揉法、点按法等手法按摩头面部与项部的穴百会、睛明、风府、肩井、印堂、太阳、角孙、风池、阳白、下关、地仓、颊车、迎香等穴位，持续5min。然后于患者偏瘫侧上肢穴尺泽、手三里、上肢、肩贞、曲池等穴位以及下肢穴环跳、承山、风市、伏兔、足三里、阳陵泉、委中、解溪、膝眼等穴位，使用振法、摇法、擦法、揉法、滚法等手法进行推拿，持续10～15min。推拿时尽量大力引导主动运动，使患者保持呼吸均匀，避免闭气用力影响推拿效果[5-6]。推拿治疗30min/次，2次/日，连续治疗5日后需休息2日后方可进行下一次推拿治疗，疗程为2个月。对照组研究对象均为健康者，不进行治疗。

1.2.2 BOLD-fMRI扫描 观察患者于治疗前后分别进行1次BOLD-fMRI扫描，对照组仅进行一次BOLD-fMRI扫描，所有研究对象均于静息状态下在本院磁共振进行扫描，无任何任务刺激。采用全身磁共振成像系统（GE 1.5T核）采集所有图像。fMRI数据采集使用GRE-EPI序列进行采集，参数设置为：TE=30ms，TR=2300ms，FA=90°，FOV=240mm×240mm，30层，层厚=5.0mm，扫描·矩阵=64×64，体素3.75mm×3.75mm×5mm，每次采集240个时间点。

1.3 观察指标

1.3.1 两组研究对象人口学特征和生命体征 所有研究对象同意入组后进行人口学特征（身高、体质量）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）等项目常规检查，记录其相关数据。

1.3.2 治疗前两组研究对象脑区ALFF 采用低频振幅（ALFF）脑图方法观察治疗前2组研究对象脑区及脑区活动参数的差异化。

1.3.3 治疗后的观察组与对照组脑区ALFF值的差异 观察治疗后观察组患者脑区ALFF与对照组的差异化对比分析。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0分析，计量资料、计数资料分别用t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象人口学特征和生命体征指标

两组研究对象身高、体质量、体温、脉搏、呼吸、血压各项数据均较为接近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组人口学特征和生命体征比较（±s）

images/BZ_47_1276_1161_2302_1214.png身高（cm） 167.34±5.62 166.28±6.27 0.398 0.695体质量（kg） 72.34±5.12 72.56±5.58 0.092 0.928体温（℃） 36.52±0.26 36.62±0.14 1.071 0.298呼吸（次/min） 20.12±0.73 20.24±0.68 0.380 0.708脉搏（次/min） 75.23±2.51 75.24±2.83 0.008 0.993收缩压（mmHg） 127.14±3.64 127.86±3.14 0.474 0.642舒张压（mmHg） 78.35±2.25 77.47±2.49 0.829 0.418

2.2 治疗前观察组与对照组脑区活动参数

治疗前，观察组右中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马、小脑ALFF值较对照组组降低，左侧额上回、左额中回、前中扣带回、左楔叶、左岛叶ALFF值较对照组升高（P＜0.05），见表2。

2.3 治疗后的观察组与对照组脑区ALFF值的差异

治疗后的观察组右中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马ALFF值较治疗前升高（P＜0.05），左侧额上回、左额中回、左楔叶ALFF值较治疗前下降（P＜0.05），见表3。

3 讨论

脑卒中又称中风或脑血管意外，是一种急性脑血管疾病，主要是由脑内缺血或血管破裂而引起，临床主要表现为偏瘫。偏瘫是运动神经元受损导致肢体活动不受控制，其肌肉组织协调失效，引起以偏瘫侧肌张力增高为特征的运动功能障碍，通常需要进行长期的康复治疗刺激受损神经，从而促进肢体功能的恢复[7-8]。随着对针灸推拿研究的不断深入发现，针灸推拿在刺激缺血脑组织神经元的生长具有一定成效，但是单一针刺治疗效果并不理想[9-10]。研究以针灸推拿联合功能磁共振成像，观察其治疗前后脑区神经变化与健康者的差异，旨在为临床治疗提供依据。

脑卒中偏瘫患者多伴运动、感觉等功能障碍，针灸推拿通过穴位刺激大脑中的感觉神经，改善脑部血液流动，促进脑部循环，恢复脑区域缺血、缺氧，促进感觉神经的恢复，从而提高患者肢体运动功能[11-12]。而针灸刺激加上推拿主动运动引导促使大脑进行功能重组，来补偿运动功能缺失。功能磁共振成像（BOLD-fMRI）是利用磁振造影测量神经元活动引起的血液动力的改变，可直观显示脑卒中和针刺所致大脑皮层的功能区活动情况，以及神经纤维束损伤。大脑基底节区是躯体感觉、运动神经中枢，负责维持股骨肌的张力，协调肌群运动，若基底区受到损害，肌肉紧张力减低，就会出现感觉、运动等功能障碍[13]。通过对脑区ALFF值差异与健康对象进行对比发现，治疗前，观察组右中央前后回、左侧尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马、小脑ALFF值较对照组降低，左侧额上回、左额中回、前中扣带回、左楔叶、左岛叶ALFF值较对照组升高。说明脑卒中偏瘫患者运动神经受损的脑区神经为右中央前后回、尾状核、左侧壳核、左侧苍白球、左侧海马、小脑，发病后参与运动的基底节区受损，此时脑区ALFF值降低说明患者脑缺血后该区域脑神经自发活动减弱，导致协调运动、控制运动能力下降，引起中风后患者肢体障碍。因此，发病后的患者脑部基底节区各部位表现与健康者呈现明显差异。经治疗后，观察组右中央前后回、左侧苍白球、左侧尾状核、左侧壳核、左侧海马ALFF值较治疗前升高，左侧额上回、左额中回、左楔叶ALFF值较治疗前下降，说明治疗后脑卒中偏瘫患者参与基底节区神经细胞活动的各脑区活动加强，促使脑部病灶区域缺血缺氧情况得到改善，患者肢体功能有所康复。功能持续性恢复，其他运动皮质区的ALFF值也逐渐降低，这与相关研究报道一致[14]。究其原因，针灸推拿联合治疗通过对躯干和肢体感觉输入刺激，调动了患者运动的主观能动性，同时避免了关节僵直和肌肉萎缩。通过刺激促进脑部循环，改善脑区循环，促进神经功能的恢复，从而促进患者肢体运动功能的恢复[15]。此外，本研究还发现针灸推拿联合治疗前后还出现了与运动功能无关的楔叶、岛叶、海马等脑区的激活，提示这些脑区的激活可能与中枢系统损伤恢复过程中的脑功能重塑代偿有关。针灸、推拿联合治疗相互协作，共同促进感觉神经刺激，有助于提高治疗效果。但是，研究中的患者均为左侧基底节区为主要病灶的患者，对于脑部神经的研究具有一定局限性，是否适合所有脑部神经的治疗尚未可知，需进一步探讨研究。

综上所述，针灸推拿结合脑BOLD-fMRI，通过推拿针灸刺激调节改善脑卒中患者运动功能损害的脑区神经，有效改善患者肢体运动功能神经，为指导治疗中枢机制提供了可能。