浅谈健康保险经营全面风险管理体系建立

【摘要】健康险已然成为国内保险第二大险种，健康保险经营主要面临风险，产品、销售、客户、理赔道德风险、理赔能力风险等。在承保端完善承保全流程管理制度，承保理赔联动机制。在理赔端，对高风险及大金额案件，严格调查，打击欺诈虚假行为，严控渗漏水分;对低风险及小金额案件，快速理赔，提供便捷、省心的理赔服务，提升客户体验。利用不断的进行创新，不断的适应新的变化，建立健康保险经营全面风险管理体系。

【关键词】健康保险;风险管理;理赔服务

一、我国健康保险发展趋势

2018年，国内保险也经历转型阵痛，寿险业务出现负增长，产险业务也呈低迷增长状态，但健康险却增长迅速。2019年上半年，我国健康保险产品市场份额已经成为保险业的第二大险种。因此，如何做好健康经营风险管理，就变得非常重要。

二、健康保险的主要风险

（一）产品风险

最近几年，我国学习发达国家经验，将健康保险产品从一般的医疗保险扩展到牙科、老人保险、航空延误、大病、高端医疗等领域，创新产品非常丰富，从能够很大程度的满足健康保障的市场需求，但也存在很多产品在设计开发过程中不够严谨，在保险责任、责任免除、定价等方面存在较多缺陷，面临较大的经营风险。

（二）销售风险

在信息技术发达的今天，互联网渠道发展迅速，诞生了非常多的互联网保险销售公司或平台，但互联网销售与客户沟通不足，容易发生客户在购买前对产品理解不够充分，进而在理赔过程中发生纠纷的风险。

1.客户风险

存在客户已经通过体检或者就诊等发现疾病，但却故意隐瞒病史投保，逆向选择的风险。

2.理赔道德风险

一是客户在有保险的情况下，容易扩大范围检查或选用更贵的治疗方案。二是通过伪造病历资料进行虚假理赔。三是打擦边，模糊疾病与意外的界限，例如脑卒中摔倒死亡与意外受伤死亡之间，存在模糊地带，理赔过程中极易发生纠纷。保险公司往往理赔网络布局不全，导致很多高风险案件无法及时查勘，风险难以管控。

3.服务能力风险

面对客户服务需求多样，大型保险公司也往往服务能力不足，难以满足客户的需求，中小保险公司服务能力更是不足，客户往往得不到良好的服务体验。目前，健康保险的服务更多集中在完成就医后递交资料获得理赔上，且理赔便捷、理赔时效慢也是广泛的问题。缺乏从承保后至出现期间的服务、缺乏从出险到递交资料期间的服务，索赔的流程也需要力改善。

三、健康保险经营风险管理体系搭建

面对快速增长的市场以及健康保险经营面临的风险，如何才能够搭建一套完善的风险管理体系，促進稳健经营，可持续发展呢？

（一）承保风险管理

承保端主要解决产品、销售及客户风险。从产品设计开始，对产品的适用客户群体、客户需求进行深入研究分析，在保险责任、责任免除等条款充分考虑客户逆向选择的风险。对于容易导致理解纠纷的重点内容，进行加粗提示或者进行特别约定强调。在销售过程中，特别是互联网产品销售过程中，需要对销售流程进行规范，避免因为告知不明确，导致后续理赔过程中的被动。

首先，需要完善承保全流程管理制度。一是对承保审批流程进行规范，对业务需求提出、承保方案设计、具体责任及特别约定等具体要求进行规范。二是对产品进行标准化，包括涉及理赔标准不同的承保因子进行标准化，以及特别条款标准化。三是建立标准化管理体系下的合理的授权制度，规范机构制定承保方案。

其次，建立承保理赔联动机制。在新产品上线前，理赔部门介入承保审批流程，一是对新产品条款的理解是否存在歧义等产品本身的风险进行评估，二是对所需要的理赔服务资源与现有理赔服务能力进行评估。在理赔运行过程中，理赔部门收集理赔争议、诉讼、投诉等问题，追本溯源，促使承保部门持续优化。

（二）理赔风险管理

理赔端主要解决理赔道德风险及理赔服务能力不足带来的经营风险。从出险开始到支付，对理赔涉及的全流程进行反欺诈与防渗漏的风险管控，对案件风险进行分类：对高风险及大金额案件，严格调查，打击欺诈虚假行为，严控渗漏水分;对低风险及小金额案件，快速理赔，提供便捷、省心的理赔服务，提升客户体验。

1.大案风控流程主要包括延迟报案管控、大案及时上报、及时立案、实地查勘、欺诈调查、定损、核赔等环节。主要风险管控举措包括：

（1）及时报案管理：在健康保险中，延迟报案非常普遍，多数案件在治疗结束，递交索赔资料后再报案。延迟报案导致出险原因无法核实，风险较高，因此需要制定措施进行管控。一是在保单上提示客户出险后及时报案，并通过各种途径对及时报案进行宣传，二是对团体客户建立定期催收的机制，三是增加对延迟报案材料要求，除正常赔案要求的资料外，必须提供延迟报案书面说明，详细说明延迟报案原因，并承诺后续及时报案，四是总公司建立各险种及时报案率指标跟踪监控，进行针对性干预。

（2）大案及时上报与立案管理：从作业层面对大案进行集中管理，由大案管理人员对案件的后续处理进行指导;从管理层面考核大案及时立案率，大案预估偏差率等指标，确保过程处理质量。

（3）大案查勘管理：一是建立大案现场查勘、医院查勘作业规范，对需要查勘核实的内容进行规范，标准化作业。二是实施大案查勘由审核人员进行集中审核，确保作业标准的执行。三是建立大案查勘及时率率监控管理，确保及时完成查勘。四是针对异地案件，强化代查勘管理，确保异地案件查勘质量不低于本地案件。五是针对无机构低的案件，利用第三方公估资源进行查勘管理。

（4）大案调查管理：建立疑点案件上报、调查、打假全流程管理机制，在系统高风险案件管理平台，对查勘过程中发现的高风险案件，例如死亡案件、延迟报案案件、多次出险案件、疑似带病投保案件发起调查任务到调查平台进一步跟踪管理，监控风险案件阳性率，调查成功率等指标。逐步建立起系统管控规则，确保系统能够识别风险并自动发起调查任务，减少作业人员人工技能不足导致的遗漏。

（5）大案定损管理：一是针对定损进行合理性认定，特别是对伤残部分的认定，需要专业人员进行集中审核;二是针对不合理的鉴定进行管控，通过重新鉴定，谈判、诉讼等方式维护合法权益，打击虚假虚高水分。

2.小案服务流程主要包括服务模式、服务效率、自动化等方面，对外通过打造线上理赔模式，提升小额案件的服务便捷程度，提升服务效率，打造极致客户体验，形成服务竞争力。主要的举措包括：

（1）建立以微信理赔为核心的线上理赔模式。通过微信公众号或者小程序，实现微信理赔，既提升客户的便捷体验，也减少了运营成本。

在理赔前端打通三个入口：一是电话接报案中心引流，推荐客户使用微信进行便捷报案，并发送报案链接。二是通过各种渠道广泛宣传，引导客户通过微信进行自助报案。三是通过对接第三方平台到保险公司微信理赔平台。

在理赔后端打通三个出口：一是直接推送第三方理赔外包商处理，二是对航延险等标准化程度较高的产品实现自动理赔。三是推送自有内部人员处理，解决各类差异化需求问题。

在客户服务端打通两个通道：一是建立销售人员通过微信与客户进行互动沟通的平台，二是建立评价与问题反馈通道，让客户在完成理赔后，可以想购买淘宝一样对保险公司服务进行评价。

（2）建立多元化的第三方外包服务平台。理赔服务能力是影响制约发展的关键因素。保险公司往往在理赔覆盖能力、人力等方面滞后于业务的发展，特别是在业务快速发展阶段，矛盾更为突出。有必要建立多元化的第三方外包服务平台，合理使用第三方的成熟体系，提升理赔服务能力，可以快速适应业务发展节奏。多元化的第三方平台主要应包括多家提供资料收集后进行理算核赔的服务商，能够提供特殊产品服务（例如齿科、航延险）服务商，提供数据标准化录入的服务商，提供救援服务的服务商等。

（3）建立大数据风控管理：建立大数据风控模型，对已决案件进行关联分析，对处理人员、审核员、业务员等进行数据监控品质检查与打假，对数据锁定的疑似案件，进行专项质检，对涉及人员进行打击。

（三）新技术应用

创新产品、模式，才能建立新的商业逻辑，在技术快速发展的今天，利用新技术实现穿心，例如通过可穿戴方式建立个人健康数据库，实现全国医疗大数据联网，促进“健康保险+互联网”的深度融合发展。只有不断的进行创新，不断的适应新的变化，才能更好的建立健康保险经营全面风险管理体系。

四、结论

面对健康保险经营风险，需从承保端完善承保制度，提升产品标准化;从理赔端大案严查，打击虚假，严控渗漏;小案快赔，提升体验;并利用新技术不断创新，从而建立起健康保险经营全面风险管理体系，提升經营管理能力。

参考文献：

[1]2019年中国健康保险行业发展现状及趋势分析[EB/OL].中国养老金网.2019-02-01.

[2]陈桂茜.浅析我国商业健康保险风险管理[EB/OL].360期刊网，2016-08-26.

[3]健康保险的下一城 [Z].13个精算师公众号，2019（7）.

作者简介：

李安贵（1983-），男，汉族，四川宜宾人，本科，中级人伤理赔师，对外经济贸易大学国际商学院在职人员高级课程研修班学员，研究方向：企业管理。