不同鼓膜成形术治疗慢性化脓性中耳炎静止期的效果研究
2019-12-06罗天飞李卫红何植洲李金奇谢志雄关山越
罗天飞,李卫红,何植洲,李金奇,谢志雄,关山越
(广东省肇庆市第二人民医院,广东肇庆 526060)
鼓膜成形术为耳显微外科常用术式,是用于治疗由创伤、感染所造成的传导性耳聋与鼓膜穿孔的基本方法。其治疗目的就是鼓膜解剖学完整性的重建,使其正常传音功能及形态特征得到最大程度地恢复[1]。鼓膜成形术应用距今已有百年历史,尽管已出现诸多较成熟的鼓膜修补术式,但对于究竟该选择何种方法来最大化提升修补膜穿孔的整体效果,仍需深入研究[2]。本文通过选取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形术治疗的88例慢性化脓性中耳炎静止期患者,分别采用多种方法实施鼓膜成形术,对穿孔位置、大小及外耳道情况与手术方法选择之间的关系作一探讨,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取本院于2014年6月-2017年6月收治的行鼓膜成形术治疗的88例慢性化脓性中耳炎患者,其中,男性患者45例,女43例,年龄18岁-47岁,平均(33.50±10.21)岁;病程0.5年-29年。均为行初次手术治疗的静止期患者,单侧,排除鼓室硬化、听骨链破坏者,术前均进行颞骨CT及耳内镜检查确诊。气骨导间距(ABG)15 dBHL-40 dBHL,语言频率气导听阈(PTA)为30 dBHL-55 dBHL。依据穿孔大小进行穿孔类型的划分,小(<3 mm)、中(3 mm-6 mm)、大(>6 mm)穿孔分别为17例、26例、33例,完全穿孔12例。
1.2 手术方法
1.2.1 脂肪修补法 共3例,将穿孔边缘位置处的上皮去除,用镰状刀对穿孔边缘内侧2 mm内实施搔刮处理,清除锤骨柄上的鳞状上皮,取一定量的明胶海绵,置于鼓室腔相应穿孔位置处,作为支垫。于耳垂的背面作一小切口,取脂肪组织(穿孔直径的2倍),进行修剪处理,然后将其经过穿孔,置入中耳腔内,再进行回拉,使穿孔外侧留一半的脂肪组织,且呈现为哑铃状,将明胶海绵以合理方式放置在移植物上。
1.2.2 内植法 共计7例。将位于穿孔边缘位置处的上皮去除,用镰状刀,对穿孔边缘内侧2 mm内实施搔刮处理,清除锤骨柄上的鳞状上皮,明胶海绵置入鼓室内,平齐于穿孔缘,利用穿孔,将颞肌筋膜放入,对于其外侧,则用明胶海绵加以固定,再用碘仿纱条对耳道进行填充。
1.2.3 全翻内植法 共25例。在距离鼓环约5 mm处的外耳道,作一切口,将穿孔边缘上皮实施切除处理,将皮瓣逐一切开,将明胶海绵放入鼓室内,然后将筋膜覆盖在上面,复位鼓膜,不留缝隙,将填塞物置于耳道。
1.2.4 内外植法 共26例。在鼓环的内侧放置移植膜前部,而在鼓环外侧放置后部。于距离鼓环约5 mm位置处,作第2切口,将穿孔边缘上皮切除,并将鼓膜前下且与鼓沟内侧比较近的黏膜刮除,并对皮肤进行分离,另将残余鼓膜后部的上皮层、纤维层一并分离,直至鼓膜穿孔前方边缘处,构建耳道-鼓膜上皮瓣,最后把筋膜前端衬在鼓沟内侧,于6点钟位置,跨于残余鼓膜纤维层的外侧,且进行延伸,直至外耳道后壁,将皮瓣恢复,并将填塞物填于耳道。
1.2.5 夹层法 共27例。于距离鼓环约5 mm处的外耳道,作第2切口,将位于穿孔边缘处的上皮实施切除,将皮肤分离,并将位于残余鼓膜后部的上皮层实施分离,直至鼓膜穿孔前的边缘位置,然后以向前方向对外耳道前壁皮瓣实施剥离,在鼓环的外侧及锤骨柄的内侧位置处,放置筋膜,于筋膜前端,衬在前壁骨面,而在其后端位置,则衬在后壁骨面位置,最后,将带蒂皮瓣予以恢复,填塞物填充耳道。
表1 不同鼓膜成形术术后愈合情况
1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0处理各项数据,行t或χ2检验,P<0.05为差异明显。
2 结果
术后针对鼓膜穿孔大、小及完全穿孔患者,采取不同方式进行鼓膜修补,手术前后气导PTA提高及鼓膜愈合经比较,无显著差异(P>0.05);中穿孔患者实施三种修补手术方法中,鼓膜愈合数对比,无显著差异(P>0.05),而内外植法与夹层法的气导PTA提高对比,差异显著(P<0.05)。见表1。
3 讨论
针对鼓膜成形术来讲,其主要有夹层法、内植法、内-外植法等,乃是耳显微外科常用的基本治疗方式。伴随医疗技术水平的不断提升,鼓膜成形术的总体成功率随之提升,但在临床中也遇到了许多棘手问题,如耳道严重弯曲狭窄、前下边缘性穿孔等[3]。鼓膜成形术的最佳结果为:移植物可以成活,有完好的形态,恢复传音功能。要想使鼓膜修复获得成功,除了需要封闭穿孔外,还需将外耳道与再造鼓膜的解剖角度予以恢复,也就是外耳道前壁与鼓膜之间的锐角,另外还有外耳道后壁与鼓膜之间的钝角,还需要对鼓膜锥形外观加以重塑,当鼓膜有一定弧度时,其对声波相应频响特性具有改善作用,因而可以减少失真度[4,5]。在选择手术方式上,需在先保障功能及基本形态的情况下,选用那些操作简便且创伤小的方法。本次研究所选取病例,分别采用了脂肪修补法、内植法、内外植法及夹层法等,上述方法的气导PTA提高及鼓膜愈合没有显著差异。由此表明,此类方法具有愈合快且方法简单等优点,无鼓膜外移及钝角愈合,特别是脂肪修补手术,创伤最小,方法也最为简单。所以,针对那些中央型小穿孔患者,可将脂肪修复术作为首选。针对边缘性穿孔,则可选择全翻内植法或者是内植法,更为合宜,若存在耳道狭窄,可选用全翻内植法。
综上所述,术者需全面、系统化掌握不同鼓膜成形术方法,依据鼓膜穿孔的位置、大小及外耳道的曲直及宽窄情况,进行灵活、合理选用,实现鼓膜功能与完整性的最大程度恢复。