2种方法判断甲状腺结节良恶性的价值研究

岳梅

甲状腺癌是最为常见的一种内分泌系统恶性肿瘤[1]，全球发病率逐年升高，我国新发病例占全球15.6%，死亡占13.8%[2]，甲状腺结节的诊治显得十分重要。2012 年我国发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中明确指出“高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选方法”，推荐级别为“A”[3]。甲状腺触诊对甲状腺结节的检出率为4%～7%，高分辨率超声达19%～67%[4-5]。超声是检查甲状腺疾病最为敏感的影像学方法[6]，也是最为有效的影像学手段[7]。2009 年以来，HORVATH 等提出甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS）。2015 年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)提出《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》（下称ATA 指南），提出了超声恶性风险分层的概念[8]。2017 年ACR 进一步规范 TI-RADS，提出ACR TI-RADS。本文对ACR TI-RADS 与ATA 指南判断甲状腺结节良恶性的临床价值进行对比研究，旨在提高甲状腺结节诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象:选取2018 年12 月—2019 年6 月在昆明医科大学第一附属医院行甲状腺超声检查并进行手术治疗的患者289例，共384 个甲状腺结节，其中男性65 例，女性224 例，年龄19～78 岁，平均年龄（43.70±11.37）岁。

排除标准：（1）病理资料不全者；（2）结节大小、位置与病理结果不符者；（3）回顾分析时图像数据丢失者；4 超声描述不规范者。

1.2 研究方法

超声检查采用高频线阵探头甲状腺条件，患者取仰卧位，由经过专业培训的超声医生为患者做甲状腺检查，观察实质及结节灰阶超声表现。

使用影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems,PACS）记录甲状腺结节二维声像图，超声检查报告描述甲状腺结节情况，包括位置、大小、构成、内部回声、形态、边缘、钙化灶等。在双盲的情况下，观察研究对象声像图，分析超声描述，分别采用ACR TI-RADS 和 ATA 指南对甲状腺结节进行判读，获取结节TI-RADS 分类及危险分层。

1.3 评价方法

1.3.1 ACR TI-RADS 标准按表1 评分规则对每个维度进行打分，分值求和，参考表2 将结节分为TR1-TR5，同时提供管理策略[9]。

表1 ACR TI-RADS 评分标准

1.3.2 ATA 指南 ATA 指南筛选了甲状腺结节的5 个重要恶性征象，以结节成分及回声为基础，对甲状腺结节进行危险分层，标准见表3，包括良性、极低度可疑恶性、低度可疑恶性、中度可疑恶性、高度可疑恶性（以下简称良性、极低危、低危、中危、高危）[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件和Medcalc 软件进行统计分析，年龄、结节径线采用（）表示。计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验。以病理结果为金标准，构建ROC 曲线，以约登指数最大值为最佳界值点，分别计算ACR TI-RADS分类和ATA分类的敏感度、特异度、阳性预测性、阴性预测值和准确度。ROC 曲线下面积比较采用Z检验，P＜0.05 差异具有统计学意义。

表2 ACR TI-RADS 分类与管理策略

表3 ATA 指南超声模型分类

2 结果

2.1 病理结果

本组289 例患者384 个结节病理结果：恶性结节313 个，其中乳头状癌309 个，髓样癌1 个，结甲肿伴乳头状增生、纤维化、钙化及局部癌变1 个，其它2 个。良性结节71 个，其中结甲肿20 个，结甲肿并变性18 个，桥本病12 个，腺瘤10 个，其他11 个。74例患者共245 颗淋巴结出现转移。

2.2 统计学结果

2.2.1 ACR TI-RADS 与ATA 指南各相关因素对甲状腺恶性结节的诊断价值（1）ACR TI-RADS 结果显示，低回声及极低回声甲状腺结节恶性率较高；前后径大于横径，或甲状腺趋于球形，恶性风险增加；不规则/分叶状状结节的恶性率达88.5%；当甲状腺结节紧贴甲状腺包膜，甚至向甲状腺外侵犯时恶性率更高；结节内强回声灶及强回声的的形态与恶性概率相关性很高，点状强回声诊断的恶性率达89.2%，而粗大钙化为81.8%，与以往认为粗大钙化是甲状腺良性结节的特征不相符，可能原因是出现粗大钙化的样本量少且恶性率高。（2）ATA 指南 结果显示，实性低回声结节的恶性风险最高。ATA 指南提到5 个恶性征象，本次样本中出现边缘不规则（侵润性、小分叶或毛刺）、微钙化、纵横比＞1、甲状腺被摸受侵4 项，恶性率分别达87.5%、89.9%、98.3%、100%，结果与指南相符合。边缘钙化中断，低回声突向钙化外本次统计中没有出现，可能原因是这一征象在特定的甲状腺结节中观察不易，尤其是当钙化存在声影时。因此，甲状腺超声检查时要仔细观察声像图特征，尽可能提高甲状腺结节诊断的准确性。

2.2.2 2 种方法对不同径线结节管理策略的价值 入组甲状腺结节平均横径为（1.19±1.20）、平均纵径（0.90±0.77）；恶性结节平均横径（0.99±0.85）、平均纵径（0.82±0.66）。如果严格按照2 种方法提供的管理策略，将会出现很多漏诊，尤其是微小乳头状癌[11]，如果漏诊患者发生淋巴结转移，可能会带来严重后果。如：参考ACR TI-RADS 管理策略，分类为TR5 时，当结节大于等于1 cm 时需要FNA，本次统计中最大径线小于1 cm 的恶性结节共157 个，其中19 例发生淋巴结转移；参考ATA 指南管理策略，分层为高危时，当结节大于1 cm 时需FNA，本次统计中最大径线小于1 cm 的恶性结节共175 个，其中22 例发生淋巴结转移。

2.2.3 ACR TI-RADS 和ATA 指南诊断甲状腺恶性结节最佳诊断点假定TR1、TR2 及良性、极低危为良性。取不同界值时，TR3 到TR5 和低危到高危的灵敏性、阴性预测值降低，特异性、阳性预测值升高，并计算约登指数，结果见表4。最佳截断值为约登指数最大值，则ACR TI-RADS 与ATA 指南恶性结节的最佳诊断点分别为TR5、高危。

2.2.4 ACR TI-RADS 与ATA 指南诊断效能的比较

表4 ACR TI-RADS 与ATA 指南不同诊断界值诊断效能（%）

表5 ACR TI-RADS 与 ATA 指南诊断甲状腺结节良恶性的诊断效能

ACR TI-RADS 与 ATA 指南诊断甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，见表5。ATA 指南的敏感性（87.2%）高于ACR TI-RADS（75.7%），即ATA 指南漏诊率较低；ACR TI-RADS 特异性（70.4%）高于ATA 指南（60.6%），即ACR TI-RADS 可以误诊率较低；ATA 指南的阴性预测值（58.9%）高于ACR TI-RADS（39.7%）；二者阳性预测价值相当。因此，2种方法各有优点，应结合临床实践选用恰当方法。

绘制ROC 曲线，ACR TI-RADS 与 ATA 指南的 ROC 曲线下面积分别为0.778、0.762，ACR TI-RADS 诊断价值略高于ATA 指南，二者差异无统计学意义（Z=0.759，P=0.448），见图1。

图1 ACR TI-RADS 与 ATA 指南ROC 曲线

3 讨论

ACR TI-RADS 采用赋值累加积分制，先从征象的一个方面赋值，再对赋值求和确定甲状腺结节的分类，清晰明了易于掌握，数字化的诊断方式也使得计算机人工智能成为可能[12]。ACR TIRADS 对甲状腺结节的术前诊断、评估及治疗方案的选择有重要意义[13]。ATA 指南中甲状腺结节超声分类系统为甲状腺结节提供了有效的恶性风险分层方法。在进行病例回顾时发现一些结节无法按照ACR TI-RADS 与ATA 指南的标准划入合适的组群，因此可以认为两种方法并没有完全涵盖所有甲状腺结节的超声表现，需要在临床工作中予以重视。

ACR TI-RADS 与 ATA 指南的 ROC 曲线下面积分别为0.778、0.762，二者差异无统计学意义。本实验中二者诊断价值相当，都能为临床提供有价值的诊断，诊断效能中等[14]，诊断效能稍低可能与样本量少有关。

ACR TI-RADS 与ATA 指南基于分类，根据结节大小提出相应的管理策略。从统计结果来看，如果严格按照标准进行FNA 或手术，则大部分恶性结节将会被漏诊，尤其是微小乳头状癌。当漏诊患者发生淋巴结转移时，可能会带来严重后果。因此当发现甲状腺结节时应综合评估是否需进行FNA 或手术。

ACR TI-RADS 对不同维度的不同子项赋值不同，这与各子项和甲状腺癌关联程度有关，本次试验统计分析了相关征象对诊断甲状腺癌的有效性，结果与ACR TI-RADS 相符。ATA 指南在甲状腺结节构成和回声的基础上，筛选提出了5 项与甲状腺癌最相关的征象，试验统计结果与ATA 指南相符。因此无论采用ACR TIRADS 还是ATA 指南，在进行甲状腺结节超声诊断时要仔细观察其超声特征，提高检查准确性。

特殊病例分析。本次样本中有一例髓样癌，6 颗淋巴结出现转移，但超声表现为1.3×0.7 cm 的实性低回声结节，形态规则，边界清，无任何可疑恶性征象，ACR TI-RADS 评分为4 分属TR4，ATA 指南危险分层为中危。因此，尽管多数情况下我们可以根据两种方法做出正确诊断，但也应重视一些少见疾病，如甲状腺髓样癌，其发病率约占甲状腺癌的3%～5%，相对于其他分化型甲状腺癌，其侵袭性高、转移早、预后相对较差[15]。另一例是结甲肿伴乳头状增生、纤维化、钙化及局部癌变，2 颗淋巴结出现转移，患者是一名年轻男性，29 岁，结节大小3.4×2.9 cm，伴有粗大钙化，ACR TI-RADS 评分4 分属TR4，ATA 指南危险分层低危，检查时局部癌变可能出现假阴性。这提醒在进行甲状腺超声诊断时，除关注甲状腺结节整体特征外，还要特别留心局部病变。

综上所述，ACR TI-RADS 和ATA 指南判断甲状腺结节良恶性的临床价值无明显差异，均能为临床提供有价值的诊断标准；ACR TI-RADS 与ATA 指南在甲状腺恶性结节的超声诊断中有很高价值，临床实践中要仔细辨别相关征象；对于2 种方法提供的甲状腺结节管理策略，在临床实践中应用价值不高；此外我们应关注一些少见类型的甲状腺癌，注意甲状腺结节的局部情况，减少漏误诊。