医教研融合形势下临床路径结合目标教学在骨科带教中的应用

赵善润 都鹏超 周百岁 付繁刚 董孟华

国务院办公厅提出的深化医教协同，加强医学人才培养，是推进医学教育改革与发展的基本特征，医教研融合是推进“健康中国2030”建设的重要保障，它将临床、教学和科研三者密切融合在一起，使临床诊疗、实践教育和医学研究相辅相成、环环相扣、协同并进。体现在骨科的临床带教中，要保障学生专业临床技能的训练，又要实现其临床思维、人文素养及科研素质的提升，即培养学生立足于临床诊疗到实践技能再到科学研究的全面发展[1-3]。在此形势下，为了顺利的让学生将医学理论转化为医疗实践，完成医学生过渡到临床这一目标，我院骨科结合自身专业特点，在临床带教中有效运用了临床路径和目标教学相结合的教学模式，临床路径属于单病种质量管理方法，有助于专科操作能力提高[4-6]，而目标教学则是指教师根据大纲要求及学生的专业水平结合具体的教学内容制定的特定的教学目标，并以此为导向实施教学的一种方法。这种方法能充分发挥带教生的自主学习能力和创新能力，从而更好的完成教学目标[7-8]。因此本研究以目标教学法为指导，结合临床路径教学法指导学生实习，探究其在骨科临床带教中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2019 年1 月在我院骨科实习的70 名临床医学专业本科学生作为研究对象。采用计算机程序生成随机数的方法分为对照组与观察组，分别为35 名，两组在学历、性别、实习时间、基础知识掌握等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。带教教师由经我院统一培训的骨科主治及以上职称临床医师担任。

1.2 研究方法

观察组采用临床路径和目标教学相结合的教学法，对照组采用传统式教学法。

观察组：以我科开展的临床路径病种为基础，从中选择较有代表性的股骨颈骨折、肩袖损伤、半月板损伤、腰椎间盘突出、单侧膝关节骨性关节病、膝骨关节炎六种疾病的临床路径，结合实习生培训手册骨科章节相关疾病，由具有教学及临床经验的骨科主任及副主任医师在骨科病房中筛选合适案例，结合临床路径诊治流程，共同制定各阶段的临床带教目标，按照临床路径操作要求逐步带教。

带教过程具体如下：入科初始：临床带教教师与入科学生组成教学实施小组，依据实习大纲要求和实习目标，制定层层递进的教学路径表并实施相应内容。第一周：指导学生明确实践目标，熟悉实习环境，向学生介绍病房设施及科室环境、专科特点、管理规章制度等，让学生了解骨科常规临床操作，病例书写格式及特点，强调学习临床基础知识，逐渐适应科室环境和工作节奏。第二周：根据教学目标要求，首先向学生介绍骨科常见的疾病类型、手术操作名称、方法、流程及注意事项等，然后选择科室上述开展临床路径的新入院病例，接诊患者后，指导学生根据临床路径规定的诊断标准进行病史采集，查体、阅片等，让其分析患者病情并给出初步诊断和治疗方案，锻炼其归纳总结能力和临床思维的建立；在参与的全过程中，学生要不断独立思考，自行查找相关资料和文献，了解该病的临床高发人群，典型临床症状体征，所需的影像学检查，手术方式等，实现临床思维和经验积累的目标培养；带领学生参观手术，同时使学生完成骨科手术开展流程及之前手卫生洗手等准备操作，上台手术需要的缝合、打结、止血、骨折复位等专业技能目标的培养。第三周：按照临床路径标准，制定术后治疗和康复带教目标，指导学生术后如预防感染、术后抗凝、切口换药等相关治疗，演示术后患肢的康复训练方法，如指导关节屈伸活动、步态训练等，完成评估患者预后，了解用药注意事项，并熟练掌握拆线、石膏固定等，直至患者满意出院，实现相关专业技能和医德素养的目标培养[9-10]；第四周：回顾和总结前三周学习的理论知识和实践操作，巩固训练，组织学生汇报发言，核查教学目标完成情况，同时教师和学生对本病临床路径过程中出现的问题进行讨论，经验进行分享和总结；最后，教师和学生共同探讨所学疾病的临床诊疗新研究或新方法并扩展疾病相关知识，开拓学生思维，实现表达能力、探究能力和科研能力的培养目标。

对照组：采用传统带教模式，入科后分配与观察组同资历的带教教师，然后按照临床实习生培训手册骨科的章节要求，以教材为基础，灌输式教学，学生根据课程安排按部就班的自行听讲，自行总结，最后完成课程作业。

1.3 观察指标

骨科实习结束后，比较两组教学效果和带教学生的满意度。由科室负责统一出题，闭卷考核。考核包括理论及实践技能操作两部分，理论知识考核计100 分；实践技能操作考核由三位副主任及以上职称医师执行，学生现场演示，最后取平均分，计100 分。同时采用我院自制的临床带教学生满意度调查问卷，对两种不同带教方式展开匿名调查，将满意度标准划分为非常满意、满意和不满意三项标准，非常满意＞90，满意 80～90 分，不满意 ＜80 分。

1.4 统计学处理

由专门人员负责收集本次研究数据，并应用统计学软件SPSS 19.0 进行分析处理，计量资料用（）表示，采用t检验；（n，%）代表计数资料，用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生成绩比较

观察组带教生理论知识成绩、实践技能成绩分别为（90.52±3.40）分、（90.87±3.71）分高于对照组带教生（79.27±4.56）分、（80.29±4.45）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 比较两组的考核成绩（分，）

表1 比较两组的考核成绩（分，）

2.2 教学满意度对比

观察组带教生满意度为97.14%，高于对照组带教生满意度74.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

临床教学重视理论与实践相结合，教学目的是培养学生自主学习、主动学习的能力和专业实践技能，使其将学到的理论知识充分应用于临床，并善于思考和拓展知识、锻炼科研思维等。学生在校期间的骨科疾病学习并未接触临床中的真实病例，所以只存在于虚拟想象画面中。临床带教中教师需要调动学生的积极性，在有限的临床教学中构建学生的临床思维和创新思维，特别是注重培养学生的疾病分析能力、诊断能力、实践能力及团队协作能力等。传统教学法较为刻板教条，学生的兴趣性和主动性不高，依从性差，教学效果不够理想。临床路径结合目标教学，以时间为坐标轴,临床教师制定更加合理的教学目标，针对不同专业不同疾病的规范教学流程，让学生最大化的接触临床患者，学习骨科操作技能，帮助实习生更好地融入科室工作，更加符合医学生未来走向临床岗位的需求[11-12]。在带教中，临床路径按照不同周次制定层层递进的教学路径表，层层分解理论知识，以环环相扣的教学目标为主线，引导学生逐步递进式学习，培养学生自主探究问题和解决问题能力，突出学生的主体地位，激发学生的学习兴趣，有效提升教学效果，让教学流程更加规范[13-14]。同时因为临床路径制定了针对单病种的个性化的严格程序，准确进行疾病诊断、监测、治疗及预后康复，有效缩短了住院时间，减轻患者的精神压力及经济负担，也节省了医疗教学资源[15-16]。

通过本次研究结果可知，观察组学生理论实施和实践技能成绩均高于对照组，表明临床路径结合目标教学在骨科临床带教中效果显著，在目前医教研融合背景下不仅顺应医学教学模式发展，规范教学流程，使学生形成完整的知识构架，培养学生的临床诊疗和专业技能，提高临床教学质量和效率，而且能够激发学生自主学习和终身学习的能力，启发科研探究的积极性、主动性和教学满意度更高，值得在临床带教中推广应用。

表2 对比两组学生的教学满意度[例（%）]