吗替麦考酚酯联合小剂量激素 治疗微小病变性肾病综合征患者的临床疗效

于 丹

微小病变性肾病综合征是一种临床常见的肾脏疾病，光镜下肾小球结构表现正常，而电镜下显示足突和足细胞广泛消失[1]。微小病变对肾脏排泄功能影响较少，但会引发诸多并发症。目前，临床治疗该疾病以激素治疗作为首选方案，但少数患者会发生激素依赖或抵抗，临床效果并不理想。为确保治疗效果，临床往往延长激素用药时间，然而长时间服用激素会继发股骨头坏死以及严重感染性疾病，不仅不利于患者预后恢复，同时还会对患者生命安全造成严重影响。吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂，近年来主要应用于类风湿性关节炎、溶血性贫血、红斑狼疮等疾病治疗中，在难治性肾病综合征治疗方面也有应用，但应用于微小病变性肾病综合征的研究较少。本研究就吗替麦考酚酯联合小剂量激素治疗微小病变性肾病综合征患者的临床疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月于辽宁省瓦房店市中心医院治疗的56 例微小病变性肾病综合征患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，对照组27 例（中途失访2 例，随访完成25 例），观察组29 例（中途失访4 例，随访完成25 例）。观察组中男15 例，女10 例，年龄22～78 岁，平均（47.1±10.2）岁，病程1～6 个月，平均（2.2±0.6）个月；对照组中男20 例，女5 例，年龄24～77 岁，平均（46.8±11.1）岁，病程1～7 个月，平均（2.2±0.6）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：符合微小病变肾病诊断标准[1]；血清肌酐低于133 μmol/L。排除标准：妊娠和哺乳期；近30 d 内未接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗；恶性肿瘤、严重感染和艾滋病等疾病。

1.2 治疗方法

所有患者住院后均予以降血脂、降血压、抗血小板聚集、保护肾功能以及利尿等治疗。对照组患者在此基础上口服泼尼松片（天津天药药业股份有限公司，国药准字H12020689），初始剂量为1.0 mg/kg，1 次/d。观察组患者采用小剂量激素联合吗替麦考酚酯治疗，口服泼尼松片，初始剂量为0.5 mg/kg，1 次/d；同时口服吗替麦考酚酯片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20080002），初始剂量为0.5～1 g/次，2 次/d，空腹服用。所有患者治疗2 周后，泼尼松剂量逐渐降低至20 mg/d，隔天服用，持续8 周，随后逐渐降低剂量直至停药。两组患者均持续治疗12 周。

1.3 观察指标

比较两组患者临床治疗效果、治疗前后肾功能改善情况。随访半年，观察两组患者疾病复发情况。

1.4 疗效判定标准

完全缓解：患者临床体征和症状完全消失，尿蛋白微量或转阴；部分缓解：患者临床体征和症状明显改善，24 h 尿蛋白定量为0.3～3.0 g，或者24 h尿蛋白总量降低50%以上，血肌酐恢复正常，血清白蛋白在30 g/L 以上；无效：患者临床症状和体征未改善甚至加重，24 h 尿蛋白定量在3.0 g 以上，或者血清白蛋白低于30 g/L。治疗有效率（%）=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，其中计数资料数据和计量资料数据分别采用百分率和±s表示，组间比较进行χ2和t检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

与对照组比较，观察组患者治疗有效率显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组复发情况比较

随访半年，观察组疾病复发率为4.00%（1/25），明显低于对照组的20.00%（5/25），差异有统计学意义（χ2=4.683，P=0.031＜0.05）

2.3 两组肾功能改善情况比较

治疗前，两组患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量均优于治疗前，且观察组各指标水平改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

微小病变性肾病综合征是一种常见的肾病综合征，其发病率占所有肾病综合征的10%～25%，临床表现为水肿、大量蛋白尿、重度低蛋白血症以及脂肪代谢紊乱等[2]。单用糖皮质激素对非激素抵抗或依赖的微小病变性肾病综合征具有较好效果，但长期服用糖皮质激素所带来的不良反应，如痤疮、骨质疏松和感染等，难以被患者所接受，因此寻找一种合适且安全的治疗方式十分重要。临床研究报道，免疫抑制剂联合小剂量激素治疗微小病变性肾病综合征临床效果显著[3]。

表2 两组患者肾功能改善情况比较(±s)

表2 两组患者肾功能改善情况比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 白蛋白 (g/L) 肌酐 (mmol/L) 24 h尿蛋白定量(g) 对照组 25 治疗前 23.1±2.9 114.4±46.8 5.1±1.5 治疗后 28.3±4.2a 87.7±18.9a 3.1±1.1a 观察组 25 治疗前 22.6±3.5 116.6±42.7 5.3±1.8 治疗后 35.1±4.7ab 61.5±14.6ab 2.1±0.7ab

泼尼松是一种常用的糖皮质激素类药物，其药理学作用机制如下：1）免疫抑制作用：在增加抑制性T 淋巴细胞数量同时可降低辅助性T 淋巴细胞数量，减少血清中免疫球蛋白G（IgG）和抗DNA 抗体，加速基底膜上免疫复合物解体，促进肾小球病变恢复[4]。2）抗炎症作用：可抑制白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-6（IL-6）、γ-干扰素等细胞因子和组胺等毒性物质释放，减轻机体炎症反应，同时还可阻滞花生四烯酸及磷脂酶A2代谢，降低细胞膜通透性减少炎症介质渗出。有研究表明，采用泼尼松治疗微小病变性肾病综合征临床疗效显著，能有效降低蛋白尿水平，控制疾病发展[5]。

吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂，经口服后可分解为霉酚酸。相关研究显示，吗替麦考酚酯免疫抑制活性较强，对鸟嘌呤核苷酸合成路径具有显著抑制作用，同时不会对骨髓和肝细胞造成显著损伤[6]。吗替麦考酚酯不仅可选择性抑制T 和B 淋巴细胞增殖，减少自身抗体形成，同时还能降低免疫复合物沉积，进而起到抑制免疫作用。尹颖等[7]的研究发现，吗替麦考酚酯能有效抑制抗体生成，阻断表面黏附分子分泌，从而起到抑制炎症反应的作用。还有研究证实，吗替麦考酚酯能显著阻滞内皮细胞和系膜细胞增殖，减少白细胞在炎症组织附近聚集以及细胞黏附分子生成，促使淋巴细胞凋亡，从而增加免疫抑制作用[8]。

本研究结果显示，观察组患者治疗有效率、复发率以及治疗后血清白蛋白、肌酐和24 h 尿蛋白定量等肾功能指标均优于对照组。提示吗替麦考酚酯联合小剂量激素治疗微小病变性肾病综合征临床效果确切，可有效改善患者临床症状。但需要注意的是，有研究显示常规剂量激素联合吗替麦卡酚可以在更短时间内缓解患者病情[9]。但也有研究显示，常规剂量激素联合吗替麦卡酚治疗24 周后的效果与小剂量激素比较差异无统计学意义[10]。因此，可在今后研究中增大剂量和延长观察时间。

综上所述，小剂量激素联合吗替麦卡酚酯治疗微小病变性肾病综合征临床效果显著，可有效改善患者肾功能，降低疾病复发率。