违反医疗核心制度行为在医疗事故罪认定中的作用

李桐杨 祝 伟 邓 雯 肖 源 孙 熹 李 刚 唐锦辉

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 400030

近年的“李建雪案”“浙江省中医院HIV交叉感染案”等引起卫生界和法律界的广泛关注[1-3]。“严重不负责任”是认定医疗事故罪的必要条件之一[4-5]。医疗质量安全核心制度在有关医疗事故罪的诉讼中，对“严重不负责任”的认定发挥何种作用值得探讨和研究。

1 理论依据

《中华人民共和国刑法》分则第六章“妨害社会管理秩序罪”第五节“危害公共卫生罪”中第三百三十五条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役”，其性质为过失犯罪。

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对医疗质量和患者安全具有重要基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度[6]。自1964年原卫生部颁布的《城市综合医院工作条例(试行草案)》提出“基本制度”概念以来，其先后经历“关键性制度”“医疗质量和医疗安全的核心制度”等发展阶段[7]。

表1司法判例案件

序号案件编号序号案件编号1(2012)象刑初字第79号18(2015)田刑初字第00016号2(2013)安刑初字第00009号19(2015)垣刑初字第2号3(2013)单刑初字第21号20(2016)鄂1122刑初148号4(2014)干刑事初字第54号21(2016)黑1283刑初21号5(2014)蓟刑初字第0047号22(2016)津0103刑初679号6(2014)陵刑初字第101号23(2016)辽0881刑初274号7(2014)泰姜刑初字第0040号24(2016)皖0402刑初122号8(2014)望刑初字第41号25(2017)吉0122刑初129号9(2014)温乐刑初字第998号26(2017)吉0323刑初51号10(2014)长刑终字第00190号27(2017)苏0684刑初202号11(2015)宝刑初字第230号28(2017)豫0322刑初161号12(2015)江阳刑初字第561号29(2017)豫1627刑初22号13(2015)克东刑初字第51号30(2017)云2822刑初285号14(2015)农刑初字第198号31(2017)浙0102刑初428号15(2015)射刑初字第00183号32(2017)浙0782刑初371号16(2015)双刑初字第89号33(2017)鄂03刑终71号17(2015)泗刑初字第0131号34(2018)闽0721刑初14号

表2医疗事故罪判例地域分布

东部地区省份例数(例)中部地区省份例数(例)西部地区省份例数(例)东北地区省份例数(例)江苏4河南3云南1辽宁1浙江3湖北2四川1吉林5天津3安徽2广西1黑龙江3山东1山西1海南1江西1福建1

2016年原国家卫生计生委颁布的《医疗质量管理办法》以部门规章的形式明确了医疗质量安全核心制度的定义和范围。

2008年，在最高人民检察院、公安部联合下发的《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》中，第五十六条就构成“严重不负责任”的情形规定涉及多项医疗质量安全核心制度内容，如值班和交接班制度、首诊负责制度、急危重患者抢救制度、查对制度、新技术和新项目准入制度等，且第六款“严重违反国家法律法规”的描述包括“医疗质量安全核心制度体系”在内的《医疗质量管理办法》全部内容。

2 医疗事故罪判例分析

2.1 材料收集与整理

2018年8月30日，在中国裁判文书网(http://wenshu.court.gov.cn/)的高级搜索界面中，以“案由：医疗事故”“案件类型：刑事案件”“文书类型：判决书”为条件对所有裁判文书进行检索，排除重复、宣判无罪及非医疗事故罪判决书，共有34个判例纳入本研究,详见表1。

2.2 案件基本情况

2.2.1 犯罪主体社会学特征 共有37名涉事医务人员被判处医疗事故罪成立，案均1.1人。犯罪主体身份医生31人，医技人员3人，护士3人；涉事医疗机构为医院6例，卫生院2例，村卫生所或社区卫生服务站14例，诊所7例，民宅等其他场所5例。

2.2.2 案件时间、地域分布 2012年-2018年，分别有1、2、7、9、5、8、2例判决。地域分布情况为：东部地区13例，中部地区9例，西部地区3例，东北地区9例，详见表2。

2.3 刑罚分类

医疗事故判例中，判处被告人有期徒刑29人(78.38%)，其中实刑13人(35.14%)，缓刑16人(43.24%)，拘役2人(5.41%)，免予刑事处罚6人(16.21%)。

2.4 认定犯罪事实涉及的医疗管理制度

对于“严重不负责任”行为事实认定中，共涉及医务人员62类行为对20项医疗管理制度的违反，其中有51类行为违反了包括查对制度、首诊负责制度、值班和交接班制度等12项医疗质量安全核心制度，占比达82.26%，具体行为和涉及医疗管理制度详见图1和表3。

3 讨论

由研究结果可知，同不断增加的医疗侵权损害诉讼相比，判定医务人员“医疗事故罪”成立的判例数量一直稳定在较低水平，且判处刑罚中“缓刑”“拘役”和“免予刑事处罚”等较轻刑罚占64.86%，由此反映了在司法实践中，司法机关在“医疗事故罪”认定中所持的审慎态度。但从“医疗事故罪”判例分布地域来看，东部沿海地区和东北地区数量占64.71%，可见随着经济社会的发展和群众法律意识的提升，医疗过失犯罪相关诉讼相应增加，这应引起医生、护士、医技人员特别是医院管理者的高度重视。

图1 医务人员违反医疗管理相关制度相关行为

表3医务人员违反核心制度主要行为分类

序号制度名称违反核心制度行为1查对制度1.未查对药品是否需要进行皮试2.违反说明书用药(未查对药物禁忌症、违反配伍禁忌等)2首诊负责制度1.未见患者,即开具处方2.未详细询问病史、认真查体、诊断不清、盲目用药3.明知超范围执业,未转诊3值班与交接班制度1.患者入院过程中,门诊与住院部医生未认真交接病情2.值班医生未对患者检查报告单进行复查3.擅离职守4急危重患者抢救制度1.未组织抢救或有效抢救2.抢救物品准备不足5病历管理制度1.患者门诊就诊未书写病历2.虚构患者病情制作医疗文书或记录与临床实际不相符3.病例记录书写极不规范6新技术新业务准入制度1.医疗机构无相关手术资质2.超执业范围执业7手术分级管理制度1.手术医生无相关手术资质,越级手术8抗菌药物分级管理制度1.越级使用抗生素9三级查房制度1.管床医生未对患者检查报告单进行认真核查10术前讨论制度1.术前准备不足,未充分进行手术风险评估11临床用血审核制度1.入院查血后,输血申请单未填写血型2.血液科交叉配血未进行双人核对3.病房取血后未经核对血型,直接输注患者体内12会诊制度1.非本专科疾病未请相关专科会诊

3.1 医疗质量核心制度落实对“严重不负责任”行为认定具有重要作用

“严重不负责任”行为的认定与医院管理核心制度密切相关。存在“严重不负责任”行为是认定医疗事故罪的必要条件，是纳入“责任事故”，排除“技术事故”的关键[8]。2017年开始实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中明确规定，“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定”。分析纳入案例的法院审理资料可知，违反医疗核心制度的诊疗行为占违反国家法律法规和相关医疗管理制度行为数量的80%以上，成为“医疗事故罪”司法实践中认定医务人员“严重不负责”的最主要依据。

医疗质量核心制度是具体落实《执业医师法》《护士条例》《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规关键内容的主要途径。在《医疗质量管理办法》颁布以前，医疗质量安全核心制度多以规范性文件或制度汇编等形式出现[9-11]。2015年原国家卫生计生委以部门规章形式确定了“医疗质量安全核心制度体系”这一概念[12]，伴随着核心制度法律地位的不断提升和制度体系建设日益完善，其在司法实践中必将发挥越来越重要的作用。

3.2 基层医疗机构应重视医疗质量核心制度建设

自90年代以来，卫生行政部门在等级医院评审、“医院管理年”和“医疗质量万里行”等活动中，着重突出对医院核心制度建设的考核，使核心制度在各级医院中普遍建立并执行[13-14]。但是，基层医疗机构核心制度建设工作未引起卫生行政部门和基层医疗机构的足够重视。

在本研究判例中，28例发生在基层医疗机构中，占到82.35%，且其中的25例涉及违反医疗质量安全核心制度内容。刘小伟等[15]的研究也反映了基层医疗机构核心制度建设情况不容乐观。基层医疗机构制度建设薄弱，医务人员法制意识淡薄[16-17]，且对医疗质量建设工作认识不足，使之成为了医疗事故犯罪的最主要发生机构。因此，医疗质量安全核心制度的落实应引起卫生行政部门和基层医疗机构的足够重视。

加强基层核心制度建设应着重从以下方面展开：一是制定适宜基层医疗机构特点的医疗核心制度。现行核心制度中如临床用血审核制度、手术分级管理制度、危急值报告制度等对于诊所、村卫生室和社区卫生服务中心等适用意义不大；二是将核心制度工作纳入卫生行政部门对基层医疗机构的考核中，夯实基层医疗机构核心制度建设；三是在医务人员“三基”考核中强化核心制度内容。

3.3 发挥司法判例教育指引作用，助力核心制度落实

医疗事故罪判决，均经过举证质证程序，以及医学会组织的医疗事故技术鉴定或司法鉴定机构的医疗损害鉴定，能够较为客观地对全过程进行回顾，进而充分暴露存在问题。目前，法医学界通过案例对某一类具体疾病医疗损害鉴定结果进行技术层面的归纳分析研究较多，但对医疗事故罪判例分析专业性过强[18-19],难以指导医务人员行为。因此，可通过对司法判例进行归纳总结，找出医疗核心制度落实存在的共性问题，并以适当的形式对医务人员有针对性地进行法律法规、核心制度培训[20]，充分发挥法律的教育指引作用，从而提升医疗质量安全管理水平。

本研究提示医务人员在日常诊疗活动中应注意对以下核心制度的落实：(1)查对相关制度。药品使用查对、临床用血审核制度在临床活动中应得到严格执行；(2)首诊负责制、急危重患者抢救制度和值班交接班制度。首诊医生应切实履行主体责任，尽到合理诊察义务，避免错诊、漏诊，基层医疗机构特别应做好急危重患者抢救准备工作，建立抢救资源配置与紧急调配机制，医院应注意做好急危重患者交接班工作，切实保障患者诊疗安全；(3)病历管理制度。加强病历管理，严格落实病历相关管理制度，确保病历准确反映医疗活动全过程，切实维护医患双方合法权益。