缩短腹腔镜子宫切除术患者术后卧床时间

董 宪 张红菊 胡雪慧 郝 亮 李 雪 李 丹 李星星 田佳兴 王 彤 李 娟

空军军医大学第一附属医院(西京医院) 陕西 西安 710032

1 主题选定

圈员列出工作场所常见问题，从上级重视度、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性5方面按5-3-1打分法进行评价，得分第一顺位“缩短腹腔镜子宫切除术患者术后卧床时间”被选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：腹腔镜子宫切除术指利用腹腔镜这一微创手术工具,全部或部分完成子宫切除的手术步骤,再通过阴道将病变子宫取出,避免患者开腹的术式[1]。术后卧床时间指腹腔镜子宫切除术患者从手术结束至首次下床活动的时间[2]。

纳入标准：(1)诊断为妇科良性疾病，需行子宫切除术者；(2)有完善的检查和术前准备；(3)主刀医生评估具备行腹腔镜子宫切除术者；(4)沟通能力正常，能看懂并理解问卷内容；(5)年龄大于18岁且小于65岁；(6)自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：(1)恶性肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤及其他需扩大手术范围者；(2)有高血压、糖尿病、心脑血管病病史或有严重器官功能障碍者；(3)有精神病史或神经系统疾病者；(4)不愿意接受调查者。

衡量指标：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间=调查期间患者术后卧床时间总和/调查期间患者总人数。

选题背景：近年来，腹腔镜手术在妇科疾病治疗中被广泛运用。全麻下腹腔镜子宫切除术成为治疗子宫肌瘤、宫颈、子宫内膜病变、子宫腺肌症以及相关疾病的重要术式[3]。该术式术中需通过在腹腔内注入大量CO2气体形成人工气腹，使腹膜壁与脏器分开，扩大腹腔以利于手术。然而，CO2会刺激双侧膈肌和膈神经，反射性引起患者两侧肋部及肩胛区疼痛，加上大量麻醉药物使用刺激患者胃肠功能，降低胃肠蠕动反应，导致患者出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。术后早期进行活动，可缓解人工气腹造成的肩痛，提高舒适度，还可促进肠蠕动，加快肠内容物排出，减轻全麻术后胃肠不适反应。因此，缩短腹腔镜患者术后卧床时间对患者术后恢复具有重要作用。

进入21世纪以来，循证医学不断发展，快速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)围术期管理理念得以应运而生[4]。2018版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，将腹腔镜手术列为首推术式[5-6]，并将术后早期活动列为核心措施。国外ERAS理念发展较为成熟，目前已普遍应用。我国ERAS相比欧美国家起步较晚。肝胆、胃肠外科等临床领域运用ERAS缩短术后卧床时间、加速康复进程取得了令人满意的效果[7-8]。但在妇科领域，针对如何准确运用ERAS理念缩短腹腔镜患者术后卧床时间的研究尚有不足，国内多家医院腹腔镜子宫切除术患者术后卧床时间仍在15h左右[8]。为尽快将ERAS理念运用到妇科微创手术患者围术期中，特开展了本期活动。

2 活动计划拟定(略)

3 设定目标

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前流程

3.2 现状查检

统计2017年5月13日-6月9日妇科行腹腔镜子宫切除术患者98例，结果显示，术后累计卧床时间为1 276.02h，平均卧床时间13.02h。

进一步分析术后卧床时间长的症结，数据显示，患者活动无耐力、患者对早期下床活动认识不足两项累计百分比达80.95%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

活动目标：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间缩短至6.13h。

设定理由：2016年国际ERAS协会制订了ERAS在妇科领域的应用指南[6,9]。美国Thomas Jefferson及Temple等医院在腹腔镜子宫切除术患者围术期施加ERAS理念干预后，术后卧床时间小于6h[9]。中华医学会外科分会和麻醉学分会2018版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》指出，术后清醒即可适量在床上活动，无须去枕平卧6h，术后第一天即可开始下床活动[7]。测算圈能力为65.35%，根据公式，目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)= 13.02-(13.02×80.95%×65.35%)=6.13h。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因分析

以5-3-1评分法对所有末端因素进行要因圈选，圈员共8人，总分40分，依据80/20原则，共圈选出8项要因。

“患者活动无耐力”的要因有：(1)输液量多，时间长；(2)患者疼痛；(3)患者直立不耐受；(4)未及时更换过渡体位；(5)尿管及引流管限制。

“患者对早期下床活动认识不足”的要因有：(1)患者不清楚具体下床活动时间；(2)未及时评价活动情况；(3)下床活动流程不完善。

5.3 真因验证

制作查检表，现场调查2017年6月14日-28日行腹腔镜子宫切除术患者60例，结果显示，患者术后累计卧床时间为737.70h，平均卧床时间 12.30h。针对上述8项要因进行真因查检，根据80/20原则，患者直立不耐受、患者疼痛、尿管及引流管限制、下床活动流程不完善、未及时评价活动情况累计百分比达83.54%，为真因。

图2 患者活动无耐力的原因分析

图3 患者对早期下床活动认识不足的原因分析

6 对策拟定与整合

在听取消化科及妇科住院总医师、主治医师建议的基础上，圈员就每一评价项目，依可行性、效益性、圈能力3方面进行评价，评价方式优5分、可3分、差1分，圈员共8人，总分 120 分，依据80/20原则，96分以上为实行对策，共圈选出18条对策。见表1。

根据表1，结合对策共性将其进行合并，整合为4大对策群组：(1)制定术后活动标准流程，建立护士长监督机制；(2)采取有效镇痛措施；(3)解除尿管限制，及时评估术后活动情况；(4)进行直立训练，指导患者早期进食。以上对策群组均经上级领导批准后实施。

7 对策实施与检讨

对策群组一：制定术后活动标准流程，建立护士长监督机制

对策内容：(1)查阅文献，结合微创手术特点，制定腹腔镜患者术后床上活动及首次下床活动流程。活动流程上传床旁智能交互系统，并设置下床活动提醒。同时，病房投放术后活动健康教育图册。(2)组织护士学习术后活动流程并认真执行，术后活动情况每班交接。护士长每日采用病例抽样方式检查责任护士执行情况，落实奖惩。(3)术前组织患者观看腹腔镜术后活动操视频，术后由责任护士指导患者进行术后活动。下床活动1次/1h～2h，每天6h～8h以上。建立每日活动目标，逐日增加活动量。

效果确认：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间由13.02h缩短至11.55h，患者满意度由95.58%提高至95.96%，术后平均住院日由4.64d缩短至4.19d。

对策群组二：采取有效镇痛措施

对策内容：(1)应用长海痛尺评估患者疼痛程度，进行心理疏导，必要时采取音乐疗法。成人术后疼痛最常用评估方法为视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS),使用一条长约10cm的标尺，一端标示“无痛(0)”，另一端标示“最剧烈的疼痛(10)”，患者根据自己的感受在直线上某一点作记号，从起点至记号处的距离长度就是疼痛程度。(2)术后教会家属正确使用自控镇痛泵，术后低流量(3L/min)吸氧6h，促进CO2排出，减轻患者疼痛。(3)患者清醒后，指导其进行深且慢的呼吸，呼吸时肢体放松调整频率为8次～12次/min，持续10min；并指导家属术后2h按摩患者肩部及腹部，每30min一次。

效果确认：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间由11.55h缩短至10.16h，患者满意度由95.96%提高至96.16%，术后平均住院日由4.19d缩短至3.81d。

对策群组三：解除尿管限制，及时评估术后活动情况

对策内容：(1)遵医嘱尽早拔除尿管，协助患者下床排尿。依据病情需要留置引流管者，妥善固定引流管，并告知患者带管活动注意事项。(2)由科室医生或护士长针对性培训ERAS相关知识，每1周～2周进行1次，形式有晨会小讲课、护理查房、医生授课等。培训后对学习效果进行考核，并组织快速康复外科知识沙龙活动。(3)及时评估患者术后活动依从性及恢复情况，首次下床由护士协助，并记录下床时间，术后活动每班交接；同时，建立术后微信随访平台。

表1对策拟定表

问题点真因对策方案评价(分)可行性效益性圈能力总分(分)采纳提案人实施时间负责人实施地点对策编号患者活动无耐力患者直立不耐受立即改变体位30323698√李娟2017.08.23-09.09李星星妇科对策四直立训练343036100√李丹2017.08.23-09.09李星星妇科对策四干毛巾擦拭30363298√李娟2017.08.23-09.09李星星妇科对策四指导患者术前术后合理饮食28363498√田佳兴2017.08.23-09.09李星星妇科对策四完善术后宣教,减轻心理负担30323294×宣教术后活动流程,及时更换体位34283294×患者疼痛术后与麻醉科共同评估患者,必要时应用自控镇痛泵34323298√董宪2017.07.19-08.04李雪妇科对策二应用长海痛尺评估患者疼痛程度383840116√李丹2017.07.19-08.04李雪妇科对策二转移注意力,如:听音乐30323294×李雪建立良好护患关系,宣教疼痛知识,进行心理护理 30302888×董宪通过调整呼吸、指导家属按摩等缓解患者疼痛323632100√李雪2017.07.19-08.04李雪妇科对策二术后持续低流量吸氧6h34343098√董宪2017.07.19-08.04李雪妇科对策二尿管及引流管限制告知患者带管活动注意事项364040116√郝亮2017.08.05-08.22郝亮妇科对策三依据病情尽早拔除尿管及引流管363640112√李星星2017.08.05-08.22郝亮妇科对策三协助患者妥善固定引流管34262282×董宪患者对早期下床活动认识不足未及时评价活动情况及时评估患者术后恢复情况,每班交接记录343634104√李丹2017.08.05-08.22郝亮妇科对策三建立微信随访平台363432102√李星星2017.08.05-08.22郝亮妇科对策三鼓励并督促患者尽早下床活动28323292×王彤患者完全清醒后,要求患方每小时主动向护士确认恢复情况30322890×董宪组织ERAS知识规范化培训及考核403230102√田佳兴2017.08.05-08.22郝亮妇科对策三下床活动流程不完善 制定术后活动标准流程,组织护士学习并落实343634104√李娟2017.07.02-07.18李娟妇科对策一丰富宣教形式323436102√田佳兴2017.07.02-07.18李娟妇科对策一术后宣教每班交接,并将其列为质控内容343836108√郝亮2017.07.02-07.18李娟妇科对策一拍摄腹腔镜术后活动操视频,组织患者观看363836110√李雪2017.07.02-07.18李娟妇科对策一现场示教标准化流程28262680×李星星建立护士长监督机制,落实奖惩32363098√董宪2017.07.02-07.18李娟妇科对策一开展下床活动流程随机考核28222676×李雪

效果确认：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间由10.16h缩短至8.27h，患者满意度由96.16%提高至97.21%，术后平均住院日由3.81d缩短至3.41d。

对策群组四：进行直立训练，指导患者早期进食

对策内容：(1)术前10h口服12.5%的碳水化合物800ml，术前2h饮用≤400ml。腹腔镜手术为微创手术，在不损伤胃肠脏器的情况下，患者麻醉清醒后若无恶心、呕吐等不适，可服温开水10ml；术后第1d可进米汤，24h总量≤1 000ml；术后第2d半流质100ml～200ml/2h，24h总量≤1 500ml；直至逐渐恢复固体饮食。(2)当患者直立出现头晕、多汗等症状时，立即改变体位，进一步评估是否为体位性心动过速综合征，确诊后要求直立训练，并用干毛巾擦拭。方法：①依据个体耐受情况，扶床蹲位或靠墙站立训练，时间由短到长；②用干毛巾反复擦拭患者前臂掌侧面及双下肢内侧面，每日2次，每次每个部位5min，被动训练血管收缩功能。

效果确认：腹腔镜子宫切除术患者术后平均卧床时间由8.27h缩短至6.44h，患者满意度由97.21%

图4 改善后流程

表2活动检讨与改进

活动项目优点缺点及努力方向主题选定结合最新发展理念,适应学科发展趋势进一步发掘临床工作中待解决的问题计划拟定工作计划表详细、明确、可执行性强根据圈员特点科学化安排工作现状把握数据收集较准确、全面查找原因,深入解析,邀请圈外人员参与目标设定科学评估圈能力,目标明确进一步缩短术后卧床时间解析与对策拟定符合现状,全面考虑与已有文献进行深入比较对策实施掌握对策要点,针对性处理应发掘更多创新性对策效果确认认真收集数据,客观反映问题将成果推广至其他科室标准化将标准化模式运用到工作中持续改进,不断完善圈会运作增加了圈员的团队协作能力丰富圈会形式,提升工作热情遗留问题与麻醉科合作,对术后在麻醉复苏室的时间共同进行干预

提高至98.30%，术后平均住院日由3.41d缩短至2.94d。

8 效果确认

(1)有形成果。统计2017年9月10日-10月14日腹腔镜子宫切除术患者98例，结果显示，患者术后累计卧床时间为 600.20h，平均卧床时间6.12h。目标达标率为100.15%，进步率为53.00%。

(2)改善后流程见图4。

(3)无形成果。圈员在品管手法、解决问题能力、协调沟通、查阅文献、团队精神、积极性、责任心、愉悦感等方面均较活动前有所提升。

9 标准化

本次活动共形成两份标准化文件：(1)腹腔镜手术患者术后床上活动流程；(2)腹腔镜手术患者术后首次下床活动流程。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：构建妇科达芬奇机器人手术快速康复医护一体化模式。