1985年-2017年医院评审评价相关中文文献计量分析*

赵 娜 王吉善 王圣友 张艳丽 王 莹 明敏馨 陈晓红

国家卫生健康委医院管理研究所 北京 100191

医院评审评价也称为“医疗机构评审”，是国际上常见的一种医院质量评估制度，是指由医疗机构之外的第三方专业权威组织对该机构进行评估,以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度[1]。

表1我国1985年-2017年医院评审评价相关研究的中文文献检索表

数据库检索方案命中文献数量(条)万方题名或关键词:(医院评审)+题名或关键词:(医院评价)5 900CNKITI=(“医院评审”+“医院评价”) OR KY=(“医院评审”'+“医院评价”)1 048维普M=(医院评审+医院评价)6 484

医院评审评价的核心理念是推动医院以患者为中心、持续改进医院全面质量。医院评审评价既是规范医院管理的重要工具，也是提高医疗质量安全的有力武器。我国医院评审始于上世纪80年代末，1989年原卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》，标志着我国开始开展医院分级管理与评审工作[2]。自上世纪80年代以来，我国的医院管理人员、医护人员和学者等开展了大量的研究并发表了大量的文献。为探明我国医院评审评价相关研究的规律，本文对1985年-2017年公开发表的医院评审评价相关研究的中文文献进行计量学分析，以期进一步为总结研究经验，拟定未来研究重点提供依据。

1 材料和方法

1.1 检索方法

中文文献选择万方、CNKI、维普数据库进行检索，所有检索时间统一选择为“不限”，即从数据库建立开始到2017年12月31日，检索方案详见表1。

1.2 纳入排除标准及文献筛选

纳入标准：(1)医院评审评价的相关研究；(2)期刊文献。

排除标准：(1)去除学位论文、会议论文、报纸报道；(2)去除报道、人物访谈、具体疾病、药物或临床技术的评价等无关文献；(3)去除重复题录。

两名作者分别阅读上述检索结果的摘要并按照纳入排除标准确定文献是否纳入，如果两者有争议，则讨论确定是否纳入。

1.3 数据提取

利用CNKI、万方数据库和维普数据库导出文献题录，并建立Excel 数据库。提取发表时间、期刊、作者单位所在的省份、发表期刊、关键词等。

1.4 统计分析

运用描述性统计方法，描述我国1985年-2017年医院评审评价相关研究中文文献的时间、作者单位、期刊、关键词的分布情况。

根据布拉德福定律，将期刊按照期刊区域划分为3个区域：核心区、相关区、离散区，并计算布拉德福系数α[3]。以Lg C(期刊数量累积值的对数)为横坐标, 以R(n) (“期刊数量”ד每种期刊载文量的累计和”)为纵坐标, 拟合出布拉德福曲线，直观描述期刊的集中现象。

利用Donohue根据齐普夫定律推导出的高频低频词界分公式计算高频词中的最低频次数见公式(1)[4]：

T=(-1+SQRT(1+8×I1))

/2 (公示1)

其中，I1为词频为1的词个数，T为高频词中的最低频次。

应用SPSS 22.0统计软件对高频词进行系统聚类(组间联接，Euclidean距离)并制作树形图。医疗卫生相关数据来源于统计年鉴和官方网站[5-6]。

2 结果

2.1 基本检索情况

万方、CNKI、维普三个数据库合计检索相关中文文献13 432篇，经过清洗后剩余有效文献1 665篇，600篇未提供作者单位信息，有10篇未提供关键词信息，分别占文献总数的36.04%和0.6%，共涉及377本杂志，平均每本杂志发表4.42篇文献。

2.2 时间分布

1990年之前每年的文献报道不超过10篇，仅见于零散报道，其累计文献量不超过1%；1985年-2011年之间，文献累积量较少，累积量不超过50%；2011年之后文献迅速增长，文献最多的年份是2014年，有245篇，占14.71%，其次为2013年，有199篇，占11.95%，剩余年份文献占比均不足10%。这可能与2011年原卫生部印发《医院评审暂行办法》(卫医管发〔2011〕75号)有关。

与此同时，我国医院床位数迅速增长，从1985年的150.86万张，上升到2017年的612.05万张，每增加100万张床位分别用了大约21年、5年、3年和2年。提示随着经济社会的发展及政府投入的增加，我国医疗资源迅速增长。

医院床位数在250万张以下的时候，医院评审评价相关研究较少，增长十分缓慢，超过250万张床位之后，相关研究开始逐渐增加，特别是超过350万张床位之后，相关研究迅速增加。我国医院评审评价文献积累量与医院床位数增长速度基本呈正相关。详见图1。

2.3 作者单位地域分布

地域分布方面，作者所在省份以北京最多，有171篇，占16.06%，剩余省份文献数量均不超过100篇，其中贵州、海南、青海、宁夏和西藏等5个省文献量不足10篇，合计文献量占比不足2.5%。东部与中西部文献发表量差别较大，东部地区共计发表文献616篇，占57.84%，每省平均发文量为56篇；中部地区共计发表文献217篇，占20.38% ，每省平均发文量为27.13篇；西部地区共计发表文献232篇，占21.78%，每省平均发文量为21.09篇。

图1 我国1985年-2017年医院评审评价相关研究的中文文献与医院床位数关系图

表2作者单位省份分布表

秩次省(自治区、直辖市)文献篇数(篇)百分比(%)累积百分比(%)2016年医院床位数(万张)1北京17116.0616.0611.012江苏888.2624.3235.623山东837.7932.1139.944广东757.0439.1537.175浙江676.2945.4525.486湖北666.251.6425.697新疆575.355712.328上海504.6961.6911.019四川353.2964.9837.5410云南32367.9819.4711河南282.6370.6138.7112河北272.5473.1527.0813广西262.4475.5914.8514黑龙江252.3577.9318.1515山西232.1680.0914.716安徽232.1682.2521.6317湖南211.9784.2329.9318辽宁201.8886.123.9419陕西191.7887.8918.0320福建181.6989.5813.1921重庆171.691.1713.6222吉林161.592.6812.4823江西151.4194.0814.324内蒙古141.3195.410.9725天津131.2296.625.7626甘肃121.1397.7510.0627贵州90.8598.5915.9128海南40.3898.973.1729青海40.3899.342.9230宁夏40.3899.723.231西藏30.281001.04合计1 065100--

从各省医院评审评价相关研究的中文文献与2016年医院床位数关系来看，各省1985年-2017年医院评审评价相关文献量与其2016年医院床位数不成正比。2016年医院床位数在35万张以上的省份有山东、江苏、广东、四川和河南五省，其中四川和河南文献占比不足5%，2016年医院床位在20万～35万张的省份中湖南和辽宁文献占比不足2%，2016年医院床位数低于20万张以下的省份中大部分省份文献占比不足2%。提示，上述省份未来均需要加大对医院评审评价研究的力度。详见表2。

2.4 刊源分析

布拉德福定律作为文献计量的重要定律之一，常用于描述期刊离散状况，可以将期刊进行分区。经计算布拉德福系数α≈6，期刊分区情况如下，核心区的论文来自数量不多但效率最高的8种期刊, 占文献总量的33.39%；相关区包括数量较多，但效率一般的52种期刊, 占文献总量的35.5%；而离散区包括数量最多而效率很低的317种期刊，占文献总量的31.11%。核心区、相关区和离散区分别涵盖了556篇、591篇和513篇文献，期刊平均发文数量分别为69.5篇、11.37篇和1.62篇。核心区杂志均为医院管理类杂志。布拉德福曲线分析可知，曲线由两部分组成，AP段近似于一条上升的指数曲线, 其对应为核心区，P点为核心区到相关区的拐点, PB段近似于一段线性上升的直线，对应相关区和离散区，说明该领域的期刊分布规律存在明显的集中与离散现象。详见表3、表4。

表3杂志分区情况表

分区载文数(篇)期刊数(个)论文数(篇)期刊平均发文数量(篇)核心区≥38855669.5相关区6～375259111.37非相关区≤53175131.62

表4核心区杂志情况表

序号杂志名称频次(次)百分比(%)累积文献量(篇)累积百分比(%)1中国医院统计1217.271217.272中国医院管理1016.0722213.333中华医院管理杂志724.3229417.664中国医院653.935921.565中国卫生质量管理593.5447728.656解放军医院管理杂志593.5441825.117中国病案412.4651831.118医学信息382.2855633.39

表5高频关键词表

秩次关键词词频(次)词频百分比(%)累积百分比(%)1医院评审3494.954.952医疗质量2633.738.683综合评价1992.8211.54医院管理1852.6214.135医院1662.3516.486等级评审1281.8218.37医院等级评审1151.6319.938等级医院评审1011.4321.369评价1001.4222.7810评审811.1523.9311持续改进640.9124.8412护理质量590.8425.6713评审标准590.8426.51

2.5 关键词分析

1 655篇文献中提取了2 414个关键词，共出现7 050次，平均词频是2.92。由公式(1)应用高频低频词界分公式计算高频词中的最低频次数为58.29次，共有高频关键词13个。主要涉及医疗质量、综合评价、持续改进、护理质量、评审标准等内容。除了医院评审评价之外，从聚类图上看出评审标准与持续改进相距较近，与评审标准的核心思想相符；医疗质量、医院管理和综合评价相距较近，提示过去文献中对于医院质量和管理关注较多。详见表5。

3 讨论与建议

科学文献是科学知识的重要载体，某领域文献积累量的多少在某种程度上可以反映该领域相关知识的多寡[3,8]。

3.1 文献数量逐渐增长但差异较大

近年来，随着国家医疗卫生政策的推进和政府投入的不断加大，我国医院的医疗卫生资源稳步增长。随着医改的进一步深化，我国的医疗市场正逐步呈现出以公立医院为主体，其他多种所有制形式的医院并存的局面[9]。与此同时，我国城乡居民医疗卫生服务的需求也在快速增长。快速增长的医疗资源和医疗需求也给医院管理带来了巨大的压力。如何以患者为中心，解决医院运行过程中的共性问题，努力实现患者与医院共同利益的最大化成为医院管理者关注的焦点。国内外既往医院管理实践证明，对医院进行科学的评审评价是医院内部提升管理水平的重要抓手，即依据现行标准，通过科学、客观、准确的绩效考核, 促使医院实施科学的、规范化的管理，强化经营意识，进而达到促进医院完善质量管理体系、提升医疗服务水平、加强患者安全管理以及强化医院成本控制等管理目标。

本研究提示，随着医疗资源和医疗需求的快速增长，研究人员对医院评审评价总体的重视程度在不断深化，文献累积量与医院床位数基本呈线性关系。这说明随着医院规模的扩大，越来越多的研究人员开始注意医院评审评价的研究。不同地域的文献积累量存在着巨大的差别，东中西部文献发表量差别较大，以北京、广东、江苏、山东为代表的沿海经济发达、人口稠密地区对医院评审评价研究重视度较高，研究较多；而以四川、河南、湖南、河北为代表的中西部省份则研究较少，这可能与地区社会经济发展水平和医院科学管理的意识有关。与此同时，也存在着若干研究“洼地”，如四川、河南、湖南和辽宁均属于医院床位数较多但医院评审评价研究较少的省份，提示未来需要加大医院评审评价研究的宣传力度和基金支持力度，并对相关研究予以资金倾斜，进一步探索提高医院管理水平的有效方法。

3.2 多集中在医院管理类杂志

刊源分析显示，核心区杂志均为医院管理类杂志，未见临床类杂志，可能与现有医院评审评价研究多集中于对医院管理层面的探讨，多是对本院医院评审评价的思考与经验总结，作者多来自于医院管理部门，业务部门参与较少，所研究的问题与具体临床实践联系不多。

建议管理部门鼓励医院成立跨专业研究小组，推动科学的研究范式和术语体系的普及应用，鼓励研究人员关注医院管理中的具体问题，并与临床、护理和药学专业人员一起研究解决问题的办法，推动我国医院评审评价事业健康发展。

3.3 研究视野有待扩大

高频关键词分析显示，现有的文章主要关注等级医院评审评价、持续改进和医疗质量与医院管理。文献多限于对本院医院评审评价过程中的经验总结与思考，对国家层面或地区层面的研究较少，特别是新的政策环境对医院评审评价的影响方面缺少系统的研究。对国外医院评审评价研究集中于美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)，可能与近年来其在中国的推广力度较大有关；尚缺少对发达国家和地区医院评审评价政策体系系统性、连续性的介绍。英国医疗质量委员会(Care Quality Commission，CQC)、德国医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation für Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen，KTQ)、日本医疗机构质量委员会(Japan Council for Quality Health Care，JCQHC )、法国国家卫生服务认证与评价管理局(the National Agency for Healthcare Accreditation，ANAES)和澳大利亚卫生服务质量标准委员会(Australian Council of Healthcare Standards，ACHS)等仅见零星报道。

目前，各国(地区)医院评审评价宗旨均是以患者为中心，聚焦医院运行过程中的共性问题，努力实现患者与医院共同利益的最大化。各国根据国情不同，各自建立了具有地域特色的医院评审评价体系，其核心在于处理好政府、医院和第三方评价机构之间的关系，目前主要发达国家均努力促成三者各司其职、权责明确、共建共享的常态化局面：政府负责保障法律环境，重在医疗质量法规、标准和规范的建设，并对第三方评价机构进行管理，防止医院评审评价失范；医院负责接受第三方评价机构的评价，并根据评审评价结果优化自身的管理；第三方评价机构负责依据国家医疗质量法规、标准和规范，客观公正的为医院提供评审评价并接受政府宏观管理。对于我国政府、医院和第三方评价机构之间的关系较少有文献予以研究与探讨。

4 结论

近年来，我国医院评审评价的相关研究数量在快速增长，但是不同地区文献累积量差异巨大，研究多集中发表在医院管理类杂志，依然缺少与具体临床问题相结合的研究，研究焦点多关注本院的医疗质量与医院管理，缺少对国家和地区层面的研究与探讨。

建议管理部门加强医院评审评价理论建设性研究的政策性引导和扶持力度，提高医院管理者、医务工作者的参与热情，吸引更多的研究人员投入到相关研究中并系统地翻译和介绍发达国家医院评审评价体系，鼓励医院成立必要的跨专业研究小组，并与临床、护理和药学等专业相结合，为完善我国医院评审评价体系提供系统参考，以推动我国医院评审评价事业健康发展。

本研究是基于已发表的科学研究论文进行的分析与统计，文献可能存在发表偏倚，可能会对结论产生影响。