不同骶棘韧带悬吊术式在保留子宫的盆底重建术中的临床效果评价

陈丹丹，朱立波，吴少勇

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院妇产科，浙江 杭州 310006)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapsed，POP)是一种中老年女性常见的妇科疾病[1]。随着社会人口老龄化加剧，该病发病率逐年上升，据统计50～79岁的女性POP发生率高达30%～41%[2]，严重影响患者的健康与生活质量。目前，手术是治疗重度(≥Ⅲ)POP最主要的方式，基于现代盆底理论的经阴道单侧骶棘韧带悬吊(unilateral sacrospinous ligament fixation，USSLF)效果确切、创伤小且能达到理想的解剖复位，已成为治疗重度中盆腔脱垂的重要方法[3]，但仍存在较高复发率，为进一步减少USSLF的复发率及并发症，提高患者生活质量，我科尝试了双侧骶棘韧带悬吊(bilateral sacrospinous ligament fixation，BSSLF)及结合网片的双侧骶棘韧带吊带固定术(bilateral sacrospinous ligament suspensions with mesh，MSSLF)，并对三种术式做了对比研究，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月至2018年6月杭州市第一人民医院妇产科收治的中盆腔脱垂III度及以上患者共98例，纳入标准：符合《妇产科学(第7版)》[4]中子宫/阴道穹窿器官脱垂相关诊断标准，参照国际尿控协会(international continence society，ICS)制定的POP定量分期法[5](POP quantitive examination，POP-Q)评估为Ⅲ度、Ⅳ度的患者；纳入患者均未切除子宫，无合并子宫肌瘤或腺肌瘤等相关疾病；无手术禁忌证。纳入标准：合并围手术妊娠相关疾病；伴肝肾肺等功能障碍者；合并生殖系统恶性肿瘤患者；术后失访者。本研究经过院伦理委员会批准。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2方法

USSLF组：患者行腰硬联合麻醉，取截石位，双腿保持屈曲外展。于阴道后壁粘膜与直肠间隙处注入50mL的0.01%肾上腺素生理盐水做为水垫，分离盆腔组织至可扪及右侧坐骨棘及右侧骶棘韧带，暴露右侧骶棘韧带，用7号丝线将宫骶韧带附着处的宫颈组织悬吊于右侧骶棘韧带中点，2/0可吸收线连续缝合阴道粘膜。

BSSLF组：患者行腰硬联合麻醉，取截石位，双腿保持屈曲外展，于阴道后壁粘膜与直肠间隙处注入50mL的0.01%肾上腺素生理盐水做为水垫，暴露双侧骶棘韧带，用7号丝线将宫骶韧带附着处的宫颈组织分别悬吊于双侧骶棘韧带中点处，2/0可吸收线连续缝合阴道粘膜。

MSSLF组：患者行腰硬联合麻醉，取截石位，于阴道后壁粘膜与直肠间隙处注入50mL的0.01%肾上腺素生理盐水做为水垫，经阴道顶端项中线纵向切开后壁黏膜，钝性、锐性结合分离阴道黏膜至初级双侧坐骨棘/骶棘韧带。将轻型钛化聚丙烯网片(TiLOOP® Mesh，德国PFM医疗集团生产)剪成长、宽约15cm×3cm形状。于肛门外3cm、下侧3cm为切口标记。手指在阴道内指引，使用闭孔穿刺针穿过坐骨肛内窝、骶棘筋膜，与靠近坐骨棘处穿过筋膜。将网片缝合在左右宫骶韧带，再缝合至阴道顶端。确保无张力状态下修剪皮肤切口网片，缝合阴道后壁切口。

若患者存在阴道前、后壁膨出，术中均相应行经阴道前盆底重建术、后壁修补术。若术前诊断有张力性尿失禁，术中同时行经闭孔无张力阴道吊带术(transvaginal tension free vaginal tape-obturator，TVT-O)。3组患者术中均未行子宫切除术。所有手术均由同一位手术经验丰富的临床医师主刀完成。

1.3观察指标

术前填写盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，记录POP-Q评分各指示点(Aa、Ba、C、Ap、Bp)。术后随访12个月，收集3组患者术后1年的Aa、Ba、C、Ba、Bp情况、术后并发症、复发率及术后生活质量PFDI-20评分等情况。盆腔脱垂复发指手术6周之后发生Ⅱ度以上脱垂[6]。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况比较

3组患者年龄、体重指数、产次、子宫脱垂分度比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 患者术前一般情况比较

2.2 术中、术后情况比较

3组患者术中失血、手术时间、住院时间比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者手术情况比较

2.3 手术疗效及术后生活质量情况比较

术后随访12个月后，3组POP-Q指示点Aa、Ba、Ap、Bp比较，差异无统计学意义(F值为2.00、1.39、0.67、1.51，均P>0.05)。3组术后C点比较差异有统计学意义(F=5.13，P<0.05)，两两比较后，MSSLF组术后C点明显低于USSLF组及BSSLF组。3组术后复发率比较差异有统计学意义(χ2=6.28，P<0.05)，两两比较后，USSLF组复发率较高于MSSLF组及BSSLF组。3组术后PFDI-20评分比较差异有统计学意义(F=9.84，P<0.05)，两两比较后，BSSLF组术后PFDI-20评分明显高于MSSLF组及USSLF组。见表3。

表3 三组POP-Q指示点及及术后生活质量的比较

2.4术后并发症

USSLF组出现术后感染1例及阴道后壁下段膨出1例，BSSLF组术后出现大便困难(排便困难、大便不成形)5例，MSSLF组出现血肿1例及网片暴露2例。BSSLF组术后并发症发生率5/20(25.00%)，较高于USSLF组2/36(5.56%)及MSSLF组3/42(7.14%)，差异有统计学意义(χ2=6.05，P<0.05)，MSSLF组、USSLF组两组术后并发症比较无统计学差异。

3讨论

3.1盆底重建术中保留子宫的意义

POP是中老年妇女的常见病，对于POP的手术治疗是保守治疗无效后的最主要的治疗手段，即通过解剖修复达到功能恢复。盆底理论是目前POP治疗的主要依据，其不仅对结缔组织缺陷的“三腔系统”进行定位，而且将盆腔分为前中后3个区域。而子宫作为前中后盆腔的枢纽不单为膀胱、尿道、阴道前后壁、直肠等器官提供支撑锚定点，还具有维持组织功能的价值[7]。目前子宫切除术依然是治疗子宫脱垂的标准术式，优点是预防了今后子宫肿瘤的发生，但却破坏盆底整体结构，重度POP患者行子宫切除术后顶端支持丧失，可能导致出现脱垂复发的现象，此外，子宫切除会增加患者心理负担等相关问题[8-9]。故术中是否需同时切除子宫尚需进一步研究。本研究术中均保留了子宫。

3.2 MSSLF、USSLF、BSSLF治疗重度盆腔脱垂的有效性及术后生活质量评价

本研究结果显示，3组患者术中失血、手术时间、术后Aa、Ba、Ap、Bp无统计学差异，由此提示BSSLF、MSSFL与USSLF均为治疗重度盆腔脱垂可行且有效的手术方式。而BSSLF组复发率较低于USSLF组，分析原因可能与BSSLF保持了阴道轴向的正中位置的优势有关，其复发率有一定程度的下降，但并发症及PFDI-20评分明显高于MSSLF组及USSLF组。BSSLF组患者术后并发症主要表现为大便困难(排便困难、大便不成形)，究其原因可能是双侧骶棘韧带悬吊线和骶骨形成了一个三角区，造成了穿行其中的直肠一定程度的狭窄，致使出现排便困难，影响了患者的生活质量。因此，临床中对于BSSLF的选择需要更加谨慎，尚有待做进一步临床观察。本研究显示，MSSFL组术后C点及复发率明显低于USSLF组及BSSLF组，且术后PFDI-20评分明显低于BSSLF组，这与Lo等[3]研究相似。可能是由于MSSLF采用网片固定，使悬吊的张力明显降低，术后疼痛和排便困难较BSSLF大为缓解，MSSFL组术后由网片形成两根不可吸收的“瘢痕韧带”将宫颈牢靠悬吊在双侧骶棘韧带上，减少了复发，尽量保障远期效果，对患者术后生活质量也影响较小。由此提示，MSSLF是一种较为理想的骶棘韧带悬吊方式。然而值得注意的是，MSSLF术后存在网片暴露、侵蚀等并发症的发生风险，若行保守治疗失败，则需要在手术室里切除侵蚀的网片，并再次缝合[10]。本研究中MSSLF组早期出现2例网片暴露，经过二次修剪、手术缝合，使用阴道雌激素软膏治疗后未再出现暴露。而对于网片暴露发生原因分析，主要是由于两侧吊带都固定到了宫颈后唇中点，而此处为阴道后壁最薄弱处，最易发生暴露。对此本组及时进行了改进，将两侧吊带选择固定于宫颈两侧4点及8点处，避开宫颈后壁中点，此后本组未再出现网片暴露病例。

3.3 MSSLF、USSLF、BSSLF术后新发阴道膨出情况

有报道指出骶棘韧带悬吊术后存在新发阴道膨出的可能[11]。本研究中，仅有USSLF联合前盆底重建术后新发1例阴道后壁下段膨出，而究其发生原因可能为，术中对前、中两个盆腔区域缺陷的纠正引起后盆腔压力负荷增加，导致后盆腔膨出。对此，后续将参照POP-Q评估体系中会阴体长度、阴道轴向变化等相关依据来行阴道后壁及会阴体的重建，以避免术后新发阴道后壁膨出。

综上所述，BSSLF、MSSFL与USSLF均为治疗重度盆腔脱垂的有效手术方式。但USSLF复发率较高，BSSLF对患者的生活质量影响相对较大，而MSSLF复发率最低，远期效果好，对患者生活质量影响较小。