帕瑞昔布钠对剖宫产术后炎症应激及镇痛的影响

段 磊，景桂霞

(1.西安航天总医院麻醉科，陕西 西安 710100；2.西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710061)

目前认为术后急性疼痛的机制主要为手术创伤引起组织损伤，产生炎性介质大量释放，诱发中枢和外周痛觉敏化，导致术后产生强烈的疼痛感受，其严重影响术后患者正常生理机能、内环境稳定及康复。对于剖宫产术，除切口痛及局部炎症反应疼痛外，还存在子宫复原过程产生的宫缩痛。手术创伤、疼痛所产生的大量炎症因子又与术后并发症发生率呈正相关[1]。因此，降低术后炎症因子、应激反应水平对维持细胞因子动态平衡，减少炎症级联反应的发生及术后快速康复具有重要意义。帕瑞昔布钠作为特异性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂，可有效抑制中枢和外周COX的表达，减少花生四烯酸向前列腺素的转化，抑制痛觉超敏，降低炎症反应和提高痛阈。本研究拟观察帕瑞昔布钠对剖宫产术后C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮质醇(cortisol，Cor)水平及术后镇痛的影响，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取西安航天总医院2018年9至11月足月妊娠行择期剖宫产术患者60例，年龄为22～32岁，孕周37～42周，产妇身高155～170cm，体重55～85kg。参照美国麻醉医师分级(ASA分级)Ⅰ～Ⅱ级，排除心肺功能不全、胎儿宫内窘迫、高危妊娠、内分泌疾病、凝血功能障碍、肝肾功能异常等疾病，活动性消化道溃疡或胃肠道出血患者及对帕瑞昔布钠活性成分或赋形剂成分过敏者。采用随机数字表法将研究对象分为帕瑞昔布钠(PA)组和生理盐水(NS)组，各30例。本研究经西安航天总医院伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2方法

患者于术前禁食6h以上，手术室温度23℃、湿度50%。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)，开放外周静脉通路输入乳酸林格液500mL。选择L3～4间隙，左侧卧位，行腰椎-硬膜外联合阻滞麻醉。腰麻用药量为布比卡因7.5～10.0mg，感觉消失平面控制在T6，充分满足剖宫产术。胎儿娩出后，PA组静脉注射40mg帕瑞昔布钠(国药准字H20183180，20mg/支)，NS组静脉注射等量生理盐水。术后行患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)：舒芬太尼2.0μg/kg+托烷司琼10mg+生理盐水至100mL，PCIA参数设置为背景剂量2mL/h，单次负荷剂量2mL/次，锁定时间为15min。术中并发症处理及补救措施：出现恶心、呕吐，静脉注射托烷司琼5mg；出现血压升高，升高幅度超过基础值的30%，静脉注射乌拉地尔10～15mg；出现血压下降，下降幅度超过基础值的30%，静脉注射去氧肾上腺素50～100μg；出现心动过速(HR>100次/min)，静脉注射艾司洛尔30mg；出现心动过缓(HR<50次/min)，静脉注射阿托品0.5mg。

1.3观察指标

记录产妇麻醉前(T0)、手术结束时(T1)、术后6h(T2)、术后12h(T3)、术后24h(T4)血中CRP、TNF-α、Cor浓度，术后6h、12h、24h视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、患者术后镇痛满意度及术中不良反应。采用乳胶免疫比浊法测定血清CRP浓度、酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法测定血清TNF-α浓度、放射免疫分析法测定血清Cor浓度。VAS评分标准分为0～10分，其中0分为无痛；3分及以下为轻度疼痛，可忍受；4～6分疼痛强烈并影响睡眠，但尚可忍受；7～10分疼痛剧烈且难以忍受，影响患者食欲、睡眠。术后镇痛满意率=每组(非常满意+满意)镇痛数/每组术后镇痛总数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组一般资料的比较

两组产妇一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组手术情况的比较

两组产妇的手术时间、术中出血量、术中输液量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.3两组不同时段炎症反应因子水平的比较

两组T0时刻CRP、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(t值分别为0.337、0.925，均P>0.05)。术后T1、T2、T3、T4时刻CRP、TNF-α水平，PA组较NS组显著降低，PA组与NS组的T1～T4时刻CPR比较，t值分别为-6.113、-10.064、-26.162、-29.987，均P<0.05；PA组与NS组的T1～T4时刻TNF-α比较，t值分别为-9.521、-27.175、-19.742、-18.284，均P<0.05，见表3。

表1 两组产妇一般情况的比较结果

表2 两组产妇手术情况的比较结果

表3 两组产妇不同时段CRP和TNF-α水平的比较结果

注：a与PA组T1～T4时刻CPR比较，均P<0.05；b与PA组T1～T4时刻TNF-α比较，均P<0.05。

2.4两组不同时段血清Cor水平的比较

两组产妇T0时刻血清Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后T1、T2、T3、T4时刻血清Cor水平，PA组较NS组均显著降低，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时段血清Cor水平的比较

2.5两组术后镇痛效果的比较

2.5.1两组术后VAS评分的比较

PA组术后6h、12h的VAS评分均显著低于NS组，经比较差异均具有统计学意义(均P<0.05)；两组术后24h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

组别 术后6h术后12h术后24hPA组1.8±0.62.2±0.71.9±0.6NS组2.8±0.63.4±0.82.1±0.7t-6.227-6.298-1.400P0.0000.0000.167

2.5.2两组术后镇痛满意度的比较

PA组术后镇痛满意率高于NS组，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.6两组术中不良反应发生率的比较

两组产妇术中不良反应发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表7。

表6 两组产妇术后镇痛满意度的比较结果[n(%)]

表7 两组术中不良反应发生率的比较结果[n(%)]

注：*为采用Fisher确切概率检验。

3讨论

3.1帕瑞昔布钠药物安全性与术后镇痛分析

帕瑞昔布钠(parecoxib sodium)为特异性COX-2抑制剂，临床上主要用于围术期急性疼痛的短期治疗及术后中重度急性疼痛的治疗；同时，帕瑞昔布钠具有良好的药物安全性，不影响血小板聚集和出凝血时间，在非心血管手术中应用不增加心血管风险[2]。目前，帕瑞昔布钠已在骨科、妇科及普外科等多临床项研究中得到证实，但在产科麻醉及术后镇痛方面研究较少。

本研究显示，剖宫产术中静脉注射40mg帕瑞昔布钠，在术后VAS疼痛评分比较中，PA组显著低于NS组，并且PA组24h的VAS疼痛评分均<3分，说明帕瑞昔布钠的使用可以覆盖伤害刺激诱发中枢兴奋的整个阶段，可有效抑制中枢和外周的痛觉敏化，增强舒芬太尼的镇痛效果[3]。本研究显示PA组产妇可较好地耐受剖宫产术后的切口痛及子宫收缩疼痛，有利于患者术后的快速康复；在术后自控镇痛满意度比较中，PA组满意度(80.0%)显著高于NS组(53.3%)(P<0.05)。

帕瑞昔布钠的血浆蛋白结合率高达98%，母体/胎儿(M/P)=0.18，药物及代谢产物不易进入母乳中，单次应用帕瑞昔布钠无需停止哺乳[4]。有学者认为，在剖宫产后哺乳的产妇单次静脉注射帕瑞昔布钠40mg不会对母乳喂养的新生儿造成不利的影响[5]，说明帕瑞昔布钠具有较高的母婴安全性。

在剖宫产术中使用帕瑞昔布钠属于多模式镇痛的一种，其作用机制与阿片类镇痛药物不同且互补，使阿片类药物用量减少，不良反应发生率降低，镇痛效果提升，可达到最大的效应/副作用比。针对本研究中恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、皮肤瘙痒和心血管相关不良反应的发生率，结果显示两组比较无统计学差异(均P>0.05)，该结论与Mu等[6]研究结论一致，说明帕瑞昔布钠可安全用于产科麻醉中，不增加不良反应的发生。

3.2 帕瑞昔布钠与术后炎症反应及应激反应分析

CRP是一种与肺炎链球菌C多糖结合形成的急性反应蛋白。CRP可反映体内炎症反应程度并与白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)呈平行关系[7]。TNF-α在组织损伤或疼痛刺激时诱导单核-巨噬细胞及多种细胞分泌，在炎症反应中最早表达，是组织损伤最敏感的标志物之一[8]。两者与手术创伤、术后急性炎症反应密切相关。此外，当机体受到创伤产生疼痛后，可使下丘脑-垂体-肾上腺素皮质系统兴奋并分泌大量糖皮质激素，致使血皮质醇浓度迅速升高。因此血Cor可作为应激反应指标之一，其与炎症因子CRP、TNF-α、IL-6水平呈正相关变化[9]，故本研究选取CRP、TNF-α及Cor作为炎症应激反应的观察指标。

本研究显示，两组产妇麻醉前CRP、TNF-α及Cor水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后T1、T2、T3、T4时刻CRP、TNF-α及Cor水平PA组较NS组均显著降低，提示PA组术后炎症应激反应均得到了较好地控制，说明剖宫产术中帕瑞昔布钠的使用，可有效降低术后炎症应激反应，其机制可能是通过抑制外周和中枢神经系统的环氧化酶而抑制前列腺素产生，减少外周伤害性感受器向中枢神经系统的传递[10]，减弱外周和中枢的痛觉敏化，减轻炎性反应的发生；同时阻断神经源性炎症反应过程，抑制伤害性刺激诱发脊髓节段及大脑皮层的痛觉反馈，减少疼痛感受与情绪表达[11]。

综上所述，剖宫产术中静脉注射40mg帕瑞昔布钠可以降低术后炎性因子CRP、TNF-α及Cor的水平，提高剖宫产术后静脉自控镇痛效果，不增加术中不良反应的发生率，对剖宫产术后患者的快速康复具有重要意义。