先心病联合左心耳“一站式”封堵治疗的效果及安全性评价

兰贝蒂，杜亚娟，张玉顺，何璐，谢学刚，张松林，王星烨，薛建颖

心律失常是成人先天性心脏病患者很常见的并发症，几乎可见于所有类型的先心病中，尤以房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损为常见[1]。先心病可以并发近乎所有类型的心律失常，无论何种程度的先心病其并发房性心律失常风险约50%（最为常见），且应用药物难于控制[2,3]。先心病合并房颤的发生率约31%[4]，尤以ASD多见[5]。部分先心病患者于外科修补术后[6]、射频消融术后[7]或介入封堵术后[8]仍存在心律失常。心律失常可使先心病患者的心功能恶化、加重其各种临床表现、诱发脑卒中；增加其住院率、发病率以及病死率；严重降低其生活质量[9-11]。近年来多项临床研究结果公布，尤其PREVAIL研究和PROTECT-AF研究的5年随访结果[12]提示左心耳封堵治疗（LAAO）安全、可行，在预防房颤-血栓栓塞的有效性上不劣于华法林，并可减少出血风险，特别是出血性卒中与猝死。随着WATCHMAN、ACP等进口封堵器的广泛应用，以及LAmbre、LACBES等国产封堵器的问世与出征，LAAO技术在我国发展迅速，并日趋成熟。本研究通过回顾性分析非瓣膜性房颤（NVAF）的成人先心病患者同期行先心病联合左心耳封堵治疗的短中期随访结果，试探讨“一站式”介入封堵治疗的安全性及可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年6月～2018年6月期间于西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科住院的先心脏病合并NVAF患者26例。入选标准：①年龄≥40岁的NVAF患者，卒中风险评估方法CHA2DS2-VASc评分≥2分；②有华法林使用禁忌或无法长期服用华法林；③同时符合先天性心脏病的介入封堵适应证；④术后可以使用阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛。排除标准：①瓣膜性心脏病、初发AF、发生有明确原因的阵发性AF；②存在必须长期使用华法林抗凝的其他疾病；③存在食管病变、麻醉药过敏等TEE禁忌证；④经食管超声心动图（TEE）评估心脏内明确的血栓形成；⑤NYHA心功能Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）＜30%；⑥合并感染、肿瘤、出血或脑血管意外。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备术前3～7 d行TEE检查，分别在0°、45°、90°和135°切面观察左心耳的形态，测量开口直径和深度。左心耳形态、大小和深度均符合LAAO适应证，且有相匹配封堵器型号。患者签署手术知情同意书后方行先心病和LAA的同期封堵治疗。NVAF患者卒中风险评估采用CHA2DS2-VASc评分表，出血风险评估采用HAS-BLED评分表。

1.2.2 封堵器选择LAAO中应用的封堵器包括：①WATCHMAN左心耳封堵器（美国波士顿科学）；②ACP左心耳封堵器（美国AGA公司）；③LAmbre左心耳封堵器(深圳先健科技)；④LACBES左心耳封堵器（上海普实医疗）。ASD封堵器：Amplatzer ASD封堵器（美国AGA公司）；卵圆孔未闭（PFO）封堵器：Amplatzer PFO封堵器（美国AGA公司）。动脉导管未闭（PDA）封堵器：Amplatzer duct occlude I，ADO-I（美国AGA公司）。

1.2.3 一站式封堵术①全身麻醉后，行常规消毒、铺巾，穿刺右侧股静脉后置入鞘管。经血管鞘送入端孔导管，行右心导管检查。撤出导管后，经房间交通（1例PDA者需要房间隔穿刺）至左心房及左上肺静脉末端，置入0.035 in（1 in=2.54 cm）260 cm加硬导丝，沿加硬导丝送入输送鞘管于左心房水平。撤出加硬导丝，于输送鞘内置入6F猪尾导管至左心耳，分别于右前斜位30°+头位20°和右前斜位30°+足位20°两个体位行左心耳造影，测量其开口直径、最大深度、拟锚定区宽度等数据。术中再次TEE测量以上数据，选择比开口直径或锚定区宽度大5～7 mm的左心耳封堵器，撤出猪尾导管，沿输送鞘将封堵器送于左心耳处并逐步释放。除WATCHMAN左心耳封堵器外，其他类型首先释放锚定部分，设定左心耳开口内侧1～1.5 cm处为锚定区；然后展开密封盘，稍微向外牵拉使其覆盖于左心耳外口；行牵拉试验封堵器无移动时经TEE和造影对比，再次确认左心耳封堵器位置是否良好、有无残余分流后释放封堵器。②根据超声测量的ASD大小选用相应型号的封堵器，封闭ASD；根据右心声学造影微气泡程度选择适当型号的PFO封堵器，封闭PFO。术中TEE监测未见房间残余分流，对周围组织无影响，无心包积液后释放封堵器。1例PDA者，术中行降主动脉造影，评估PDA形态、大小；根据肺动脉端缺损大小选择合适的封堵器，封闭PDA；透视下见封堵器形态、位置良好后释放封堵器。③最后撤出输送鞘管，伤口压迫止血，等待麻醉复苏。术后即刻测量左心耳封堵器放置后压缩比，观察封堵器边缘有无残余分流，认为血流束＞3 mm为残余分流。术中使用肝素100 IU/kg，术后给予低分子肝素4100 IU皮下注射、每12 h一次，并开始抗栓治疗。

1.2.4 术后抗栓方案术后连续口服华法林或利伐沙班45 d后，改为口服氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林100 mg/d，连续6个月；其后长期口服阿司匹林100 mg/d。或术后开始双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至6个月后改为阿司匹林单抗。

1.2.5 随访术后1天、1月、3月、6月TEE观察左心耳封堵器位置、有无残余分流、心包积液、封堵器上有无血栓形成等情况。术后12、24或36个月随访记录左心耳封堵器位置、形态，有无发生卒中、猝死、出血等并发症。

1.3 统计学分析采用SPSS 18.0软件对所有数据进行分析。计量变量以（±s）表示，计数变量采用例数（百分比）表示。术前术后超声资料采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料2014年6月至2018年6月，经TTE筛查26例先心病合并AF患者（表1）作为研究对象。其中ASD 21例（ASD合并PFO 1例）（占80.8%），PFO 4例（15.4%），PDA 1例（3.8%）。HAS-BLED评分≥3分的高出血风险者17例（65.4%）。合并其他疾病情况：冠心病7例（26.9%），其中通过冠脉造影或冠脉CTA证实回旋支（LCX）病变的3例（11.5%）；高血压病16例（61.5%），其中高血压3级9例（34.6%），高血压2级4例（15.4%），高血压1级3例（11.5%）；脑卒中9例（34.6%）、腔隙性脑梗8例（30.8%）、短暂性脑缺血发作2例（7.7%）；周围动脉栓塞0例（0%），颈动脉粥样硬化症6例（23.1%）。合并其他疾病的情况：糖尿病及OGTT异常共4例（15.4%）、肺动脉高压14例（53.8%）、甲状腺功能减退症2例（7.7%）、少量心包积液5例（19.2%）、慢性胃炎2例（7.7%）、COPD2例（7.7%）。

表1 患者基线资料

2.2 一站式先心病封堵联合左心耳封堵治疗结果共26例患者（ASD 21例、PFO 4例、PDA 1例）实施了一站式封堵治疗。根据术前、术中TEE结果，术中造影结果（1例术前行冠脉CTA检查亦有助于评估LAA形态）选取合适型号的封堵器。ASD 21例（其中筛孔型ASD合并PFO1例；合并房间隔膨出瘤3例），PFO 4例、PDA 1例。18例应用WATCHMAN左心耳封堵器，2例（ASD1例、ASD+PFO1例）应用ACP左心耳封堵器；2例应用LAmbre左心耳封堵器、4例应用LACBES左心耳封堵器。

术后即刻技术成功率100%，封堵成功率为96.2%（25/26），左心耳封堵器平均压缩率为23.1%（表2）。1例75岁永久性房颤+PFO的男性患者，既往高血压病3级（很高危）、脑梗死、慢性支气管炎、慢性胃炎、下肢深静脉血栓形成、永久性VVI起搏器置入术后。术中同步行冠脉造影检查，提示冠脉走形正常，无狭窄。术中造影测量左心耳呈“鸡翅形”，开口最大径27 mm、深度35 mm。术中TEE测量左心耳开口径及深度，0° 25/32 mm、45° 24/32 mm、90°26/33 mm、135° 25/32 mm，呈以90°为长轴的椭圆形开口；PFO呈长隧道型。术中经PFO通道进行LAAO。术中置入33 mmWATCHMAN左心耳封堵器1枚，术中打开左房侧伞盘后经TEE可见封堵器形态及位置正常，封堵器左上角可见3 mm残余分流，即刻经TEE监测无心包积液、封堵器表面血栓形成、不影响二尖瓣及左上肺静脉。完全释放封堵器后再次经TEE可见封堵器形态及位置正常，封堵器压缩比25%，封堵器侧方有3 mm残余分流，无心包积液。

表2 一站式先心病联合左心耳封堵治疗结果

2.3 术后随访结果24例（92.3%）完成术后1天、1、3、6、12、24个月或36个月的随访。随访时TEE下可见封堵器形态良好、位置固定、无封堵器表面血栓形成、无心包积液或积液量的增多；术后随访期间无新发脑卒中发生；无心脏压塞、周围动脉栓塞等并发症；未观察到消化道出血、泌尿系出血、颅内出血等相关情况。术后1周内左心房大小较术前无明显变化，肺动脉压力较前降低（P=0.003）（表3）。1例术后即刻及释放后封堵器周3 mm残余分流者，术后随访期间封堵器位置良好，伞周仍有2～3 mm残余分流，余患者均未发生残余分流。

3 讨论

先心病合并心律失常发生率高，约31%[4]，以ASD患者多见[5]。尤其＞40岁的ASD患者中房颤的发生率约21%[13,14]，≥60岁的约52%[15]。本研究所纳入的先心病类型中ASD占80.8%，心律失常包括永久性房颤（88.5%），阵发性房颤（7.7%）、房扑（3.8%），以ASD合并永久性房颤占绝大多数。部分先心病患者于外科修补术后[6]、射频消融术后[7]或介入封堵术后[8]仍存在心律失常。研究显示先心病介入术后的房颤发生率与心房大小、肺动脉压力、年龄等有关。本研究所纳入患者，具有高龄[平均年龄（64.2±7.9）岁]、合并高血压较多（61.5%）、合并肺动脉高压比例高（53.8%）、合并左心房增大比例高（65.4%）等特点，提示本研究纳入患者系介入术后仍容易发生房颤的高危人群。从出生至步入中年，先心病相关的持续性血流动力学异常导致心脏结构改建、电生理重构，形成难以纠正的房颤。

表3 一站式先心病联合左心耳封堵治疗术后超声数据对比

房颤可使先心病患者的心功能恶化、加重其各种临床表现、增加其住院率、严重降低生活质量[9-11]，尤其会诱发脑卒中而使致残、致死率显著升高，需要积极防治。近年来左心耳封堵术逐渐成为抗凝药物禁忌或不愿使用的房颤患者的替代疗法，用于隔绝左心耳，预防房颤-血栓栓塞，且手术技术日趋成熟。本研究纳入的ASD、PDA、PFO均符合先心病介入封堵指征；所有患者均为高卒中风险人群[CHA2DS2-VASc评分平均（3.7±1.6）分]，其中65.4%为高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）、多为使用抗凝剂需谨慎的人群。一站式先心病联合左心耳封堵治疗是此类患者较为合理的卒中预防策略。本研究所纳入26例患者一站式治疗技术成功率100%，封堵成功率96.2%，经随访6～36月，无猝死、新发脑卒中、封堵器表面血栓形成、以及出血相关并发症出现，一站式介入封堵安全、有效、可行。

一站式手术优点：①省略房间隔穿刺：有文献报道了51例[16]经PFO作为房间隔穿刺的替代入路实施LAAO的技术成功率96%。一站式手术可以简化步骤、减少心房壁穿孔、心脏压塞等损伤、减少医源性房间隔缺损形成；②技术方法可行：国内外有关一站式LAAO联合射频消融的研究较多[17,18]，提示一站式手术安全、有效、可行；长期随访显示，尽管术后很多患者有复发房颤的可能，年卒中风险和出血风险大大降低。先心病封堵与左心耳封堵两种手术技术均业已成熟，但国内外有关一站式先心病联合LAAO的研究很少，多为病例报道或小样本观察研究。2011、2012年就分别有学者报道了1例同步实施LAAO与PFO封堵治疗，提示一站式同步行两种封堵手术技术可行[19,20]。此后亦有其他个例报道均显示ASDO+LAAO手术成功率100%。我国沈阳军区总医院的朱鲜阳教授团队[21,22]已为27例房间隔交通伴房颤患者实施同期介入封堵治疗，随访6个月无血栓及残余分流形成；③统一随访：ASD与LAAO术后随访节点基本一致，可同一时间行LAAO和ASDO的术后心动超声的评估；④统一术后用药：减少分次手术术后抗栓药物总时程以及总剂量：ASDO术后每天双抗至6个月；LAAO术后为抗凝45 d+双抗至6个月；此后终生服用阿司匹林100 mg。一站式手术只需要按后一种方案用药即可。

一站式手术缺点：①需要外科手术施救：ASD术后再次通过间隔实施LAA相关介入操作会难上加难，一旦LAA封堵器脱落或栓塞等情况发生，在穿刺ASD封堵器周围的房间隔组织时容易导致邻近腔内结构的损伤，导致严重的并发症，病情复杂时常需外科手术取出；②感染性心内膜炎发生几率升高：一站式手术较非同期手术单次心腔内操作时间延长，术中需更换两套输送鞘管，体外装置两次封堵器，频繁的交换导丝、导管，操作上对术者的要求更高、同时感染几率也升高；而且一旦感染，尚不能判断感染源；术前术后短期使用抗生素是推荐的；③封堵器表面血栓形成风险更大：一项荟萃分析提示LAAO术后封堵器表面血栓形成概率3.74%（65/1739）[23]。术后左心房心腔内同时存在两个封堵器时，血液与封堵器表面接触面积增大，而AF伴持续的左心房不规律收缩，导致血流在左心房内仍为瘀滞状态，容易在两处封堵器表面形成血栓；本研究中纳入的ASD均偏大，同步实施手术确实增加了手术难度，也在随访观察中需更加密切注意封堵器位置及形态、封堵器表面血栓形成、残余分流形成等情况；④短期出血风险仍高：一部分术后仍采用华法林或利伐沙班抗凝45 d后再改为双联抗血小板聚集治疗，术后若发生封堵器对心房的磨蚀，可能形成大量心包积液、发生心脏填塞；短期抗凝期间仍需密切监测出血情况及凝血功能；⑤稳定性下降：本组研究中缺损较大的ASD为主，在此类患者中经ASD入路行LAAO时，由于输送鞘管难以固定，在选择着陆区后释放封堵器的过程中需格外注意，容易偏离轴心，需要多次调整位置；⑥仍有穿刺房间隔必要：个别位置相对偏斜的PFO，当途径该缺损行LAAO导致着陆区锚定失衡情况下，再次穿刺房间隔其相关并发症的发生率比没有PFO者更高。

研究有限性：①朱鲜阳等[21,22]研究报告里建议对≥50岁者行冠状动脉造影，而本组纳入患者年龄均较大，实际于LAAO术前或术中行冠脉造影检查的所占比例较小，可能难以评估术后远期并发症，如封堵器对冠状动脉尤其是回旋支的压迫等导致的心绞痛、缺血性心肌病变等。②有研究曾对大ASD不合并房颤的患者行预防性LAAO[24]，术后随访观察未发现新发房颤，但仍缺乏有力证据支持。本研究纳入大ASD患者较多，但就ASD介入封堵术后房颤持续或新发机制的相关研究尚少，所以还不能明确哪些ASD伴房颤患者更适宜行一站式治疗，有待进一步的深入研究来解决该疑问。③研究报道了1例ACP封堵器置入后远期发生肺动脉磨蚀的罕见并发症[25]。1例患者在置入WATCHMAN左心耳封堵器2年后出现左心耳内血栓形成[26]。而一站式手术的中长期安全性尚不清楚，需要多中心的长期随访研究来评估远期是否有严重并发症出现。

同期行先心病封堵术和房颤卒中预防的左心耳封堵术对于高出血风险或不愿使用长期抗凝治疗的NVAF人群是安全、有效、可行的。“一站式”工作模式可减少总手术时间、费用、放射线接触时间；减少造影剂的使用、穿刺创伤；能更合理优化医疗资源配置。