中药熏洗配合康复运动护理对2型糖尿病周围神经病变的临床价值分析

黄雅芳，王丹丹，张春梅

周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病患者中最常见的并发症之一，也是引起2型糖尿病患者足部溃疡、截肢的常见原因。由于DPN的发病机制尚不清楚，目前西药尚不能对其充分治疗这种情况[1]。在慢性病及其相关并发症的治疗上，中医与比西医相比有着相当大的优势。以往的研究表明，中药熏洗通过刺激血管和神经促进局部血液和淋巴液循环，有助于改善2型糖尿病患者的DPN症状[2]。此外，有证据表明，长期规律康复运动训练可能会延迟DPN的发病；即使是轻度的康复运动训练，也可以成为预防DPN自然发病史的有效治疗方法[3]。然而，目前关于二者结合治疗对DPN患者有益的数据尚不确定。因此，本研究旨在通过单盲平行组随机对照试验评估中药熏洗结合康复运动训练对2型糖尿病伴DPN患者的腓肠感觉神经和腓总运动神经传导速度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月～2018年12月在本院接受治疗的87例伴有DPN的2型糖尿病患者作为研究对象。通过计算机生成随机数表将患者随机分为实验组(中药熏洗+康复运动训练+标准治疗，n=40)和对照组(标准治疗，n=47)。(1)纳入标准：患有临床神经病变，即密歇根糖尿病神经病评分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)的最低分为7分[4]。(2)排除标准：维生素B12缺乏者；年龄>70周岁；MDNS评分≥30分；合并足部溃疡、低血压、视力障碍或眼部手术、外周动脉疾病，急性坐骨神经痛等疾病者；足部截肢者；存在认知障碍，或已知的心脏风险；采用其他DPN治疗方案；入组前3 m内有其他手术治疗史。这项回顾性单中心研究经本院伦理委员会批准，并获得了研究对象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方法 研究开始时，对患者进行足部护理和饮食教育。然之后，在每个月的第2 w通过电话提醒他们保持有关的足部护理和饮食习惯，直到最后的评估。患者在第4 w和第8 w接受了主治医师的医疗评估。在研究期结束后，要求组内所有患者接受中药熏洗结合康复运动训练。

1.2.2 实验组治疗方法 实验组在对照组基础上采用中药熏洗联合康复运动护理：(1)中药熏洗。自制符合2型糖尿病合并DPN患者使用的舒筋活血熏洗方，具体成份有：红花9 g、当归15 g、艾叶18 g、路路通18 g、伸筋草30 g、川楝子10 g、丹参30 g，桑枝30 g，刺五加30 g，透骨草30 g，土茯苓20 g，鳖甲24 g，甘草6 g。煎煮上述配方，然后将200 mL药液和600 mL水加入XJZE-1中草药自动熏洗装置(湖州三洲电子科学仪器厂生产)，对足部区域进行熏洗。熏洗每隔一天进行一次，每次30 min，15次一个疗程。治疗1个疗程后观察疗效。

(2)康复运动护理：遵循美国心脏协会(AHA)提出的受监督康复运动推荐指南。根据英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)的指导方针，通过医院制定的海报进行教育，以预防和管理2型糖尿病患者的足部问题。患者由营养师指导糖尿病饮食，并由医生进行标准医疗检查。用Karvonen公式计算运动强度靶心率，即：靶心率=[(最大心率-静息心率)×强度]+静息心率。运动训练在40%～60%的心率恢复范围内进行，并在运动前、运动中和运动后采用主观感觉运动负荷评分(训练范围从6到20)作为辅助指标。主观感觉运动负荷评分在12～13分对应40%～60%的心率恢复。每次运动的方式为中等强度跑步机运动，频率为1 w 3～6 d，每周最多锻炼360 min，至少累积150 min，完成3 d的运动训练，间隔不超过连续2 d。采用主观感觉运动负荷评分监测患者的运动强度。在运动开始时，要求患者以40%的心率强度进行运动，且主观感觉运动负荷评分达到“有点吃力”的程度。在随后的几周内，随着患者对运动计划的适应，要求患者以60%的心率强度进行运动，且主观感觉运动负荷评分要达到“有点困难”的程度。在运动期间，特别考虑了足部护理，并采取了措施防止在训练期间和之后出现低血糖。

1.3 观察指标 由研究者在基线和第8 w进行电生理评估和MDNS测量。(1)电生理评估。根据文献方法[5]进行腓肠感觉神经和腓总运动神经传导研究。神经传导速度(Nerve conduction velocit，NCV)应用肌电图与诱发电位系统(德国SIGMA NEUROWERK)进行测量，腓总运动神经测量时电极接收点置于趾短伸肌上方。在腓骨头部下方刺激神经(强度：100 mA，频率：20 Hz～3 kHz，扫描速度：5 ms/div，增益：5 mV)，以获得最大刺激。对于腓肠感觉神经，主动电极的接收点位于腓骨远端外踝后下方。在腿的后部三分之一的中线稍微侧向(10～14 cm)刺激(强度：15～25 mA，频率：20 Hz～2 kHz，扫描速度：1 ms/div，增益：20 kv/分度)。(2)MDNS评分。MDNS量表是由Feldman等开发的临床神经检查量表[4]，在常规临床实践中易于进行DPN分期。MDNS量表评分范围从0到46分(0～6分，正常；7～12分，轻度；13～29分，中度；30～46分，重度)。 在MDNS中，分别使用128 Hz音叉、针脚和10 g灯丝评估振动、疼痛和轻触。

2 结 果

2.1 两组基线特征比较 本研究共对87例DPN患者进行了评估。随机分组后，对照组47例，实验组40例。对照组有30例男性(63.8%)和17例女性(36.2%)，实验组有23例男性(57.5%)和17例女性(42.5%)。对照组平均年龄(59.45±1.16)岁，实验组平均年龄(55.40±1.24)岁。对照组个体间共病分布如下：高血压20例，缺血性心脏病2例，高血压合并缺血性心脏病1例。实验组高血压17例，缺血性心脏病1例，高血压合并缺血性心脏病2例。两组在性别、年龄、共病及糖尿病、吸烟和酗酒的持续时间、口服降糖药和使用胰岛素的持续时间均无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组研究期间人体测量学变化比较 两组在8 w的研究期间体重指数(BMI)、腰围、臀围、腰围-臀围比(WHR)和空腹血糖无显著变化(P>0.05)，见表2。

2.3 两组研究期间MDNS变化比较 实验组基线时有46.2%的轻度神经病变患者和53.8%的中度神经病变患者；治疗8 w后，轻度神经病变患者占25.6%，中度神经病变患者占12.8%，无神经病变患者占35.9%。对照组基线时有37.5%的轻度神经病变患者和62.5%的中度神经病变患者；治疗8 w后，轻度神经病变患者占22.9%，中度神经病变患者占50%，无神经病变患者仅占2.1%。对照组和实验组的MDNS基线得分分别为(13.55±1.75)分和(12.57±1.74)分；治疗8 w后，对照组和实验组的平均分分别为(14.57±1.50)分和(7.03±1.86)分，两组治疗期间MDNS总分变化有显著差异(F=54.042，P<0.001)。

2.4 两组研究期间腓总运动神经和腓肠感觉神经神经传导参数变化比较 腓总神经和腓肠神经变量的平均得分见表3、4。在治疗期间，两组腓总运动神经远端传导速度和腓肠感觉神经传导速度的变化存在显著差异(P<0.05)，而延迟、持续时间和振幅的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组基线特征比较

表2 两组研究期间人体测量学变化比较

表3 两组基线和第8 w腓总运动神经传导参数的变化

表4 两组基线和第8 w腓肠感觉神经传导参数的变化

3 讨 论

研究指出，2型糖尿病患者伴发DPN的概率非常高，且若患者的血糖控制不佳，DPN会产生一种复杂的机制，导致手脚反应迟钝[6]。虽然许多药物疗法可用于DPN的治疗，但它们在治疗中的作用仍不确定。随着研究的不断深入，运动疗法已被证实能显著改善DPN患者的血糖、胰岛素敏感性、神经传导功能、身体活动水平及生活质量[7]。此外，近年来越来越多研究证实中药熏洗在对控制DPN中起有着良好的治疗作用，如刘文俊等[8]报道，中药通络汤能较好地改善DPN患者临床症状以及运动、自主神经功能，临床疗效优于单纯西药对照组。同样，白清等[9]报道中药熏洗治疗DPN效果显著，能有效改善患者临床证候和神经传导速度。本研究考察了中药熏洗联合康复运动对DPN患者的护理效果，结果显示，实验组在治疗8周后无神经病变的患者人数显著高于对照组，并且MDNS总分显著降低，表明二者联合应用有助于改善患者的神经症状。

糖尿病属于中医学中的“消渴”范畴，对应的神经并发症分为“痹生”、“血痹”，DPN以疼痛、麻木、瘀滞、顽固为特征，固称为“消渴-痹生”[10]。因此，治疗策略是放松肌腱，疏通经络，循环血液，消除瘀血。本研究采用的中药配方中当归补血、通经、通血、止痛；艾叶温经、通血、通经、止痛；伸筋草放松肌腱，疏通经络，循环血液，止痛；红花、丹参，循环血液，疏通经络，祛瘀止痛；桑枝、刺五加、路路通、丹参祛风疏通经络；川楝子通气止痛；透骨草活血化瘀，疏通经络；土茯苓能消肿；鳖甲能软化血管。局部熏蒸可直接在踝关节区循环血液并打开皮纹，使受感染层获得药物作用[11]。

康复运动改善DPN症状的一个合理机制是调节体内山梨醇水平，由于DPN患者身体对多元醇-山梨醇途径(厌氧过程)的依赖性增加，导致细胞内山梨醇浓度的增加，对雪旺细胞产生有害影响，这可能引起内神经血流量减少出现神经慢性缺氧。康复运动引起的适应性可能通过抑制醛糖还原酶促进NADPH(烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氢氧化酯)生成，使更多的NADPH参与NO的合成，进而缓解神经缺氧状态[12]。此外，高血糖也能促进葡萄糖自氧化、晚期糖基化终产物的形成和蛋白激酶C的活化，从而导致NO的失活，这正是DPN内皮功能障碍的一个重要机制[13]。有证据表明，有氧运动训练能改善2型糖尿病患者的内皮功能障碍和血管扩张[3]。因此，可以从先前的证据推测，康复运动引起的有氧适应性可能抑制蛋白激酶C的过度产生和并促进内皮源性NO的活化，从而促进DPN患者神经功能的恢复。

目前临床普遍认为，神经传导是评估糖尿病合并DPN患者周围神经功能最为可靠、准确、敏感的方法[14]。研究发现，腓总运动神经传导速度可以预测足部问题，是预测2型糖尿病新的溃疡和死亡的可靠指标，腓肠感觉神经对高血糖引起的变化很敏感，并且在糖尿病早期就受到影响[15]。腓肠感觉神经传导降低不仅增加了周围神经病变的临床表现，而且还降低了髓鞘周围的大轴突数量。本研究发现，对照组在第8周时的腓总运动神经平均传导速度下降了-0.192 m/s，而实验组的平均速度增加了3.08 m/s，并且实验组在第8周时腓肠感觉神经的传导速度增长了7.729 m/s，明显高于对照组。结果表明，在药物治疗的基础上采用中药熏洗联合康复运动疗法比单独药物治疗能获得更大的益处。此外，有研究报告，接受强化胰岛素治疗(包括多次胰岛素注射/天)的患者的体重增加和死亡人数更高。因此，我们认为中药熏洗联合康复运动应该是治疗2型糖尿病并发症的基础，因为中药熏洗可以改善血液高凝状态和微循环，而康复运动引起的有氧适应有可能阻止神经病变的发展，并有助于增强血糖的控制。然而，从长期来看，这种神经功能的可持续性仍有待研究。

综上，本研究观察到中药熏洗联合康复训练提高了DPN患者腓肠感觉神经和腓总运动神经的传导速度。因此，二者联合治疗对阻止2型糖尿病DPN的正常进展具有重要作用，提示DPN患者可能受益于此治疗方案。