MoCA北京版和MMSE评估老年缺血性脑白质病变患者认知障碍的分析

李 见，李长青，刘东涛，周立春

缺血性脑白质病变是老年人常见的小血管病变，有调查[1]发现，该病在卒中患者中占67%～98%，约2/3的血管性认知障碍患者存在缺血性脑白质病变。缺血性脑白质病变在颅脑CT表现为白质密度减低，Hu值较正常低5～10 Hu，磁共振表现为T2加权或FLAIR序列显示侧脑室旁或皮质下白质的点状、斑片状或融合性高信号，边缘模糊[2]。该病与年龄、血压、血脂、糖尿病、同型半胱氨酸、尿酸、颈动脉粥样硬化斑块形成等多种危险因素相关[3]。缺血性脑白质病变临床表现差异性大，可表现为头晕、步态异常、小便障碍，严重时可导致认知功能障碍。简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE量表) 是目前世界上最常用的认知筛查量表，主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定，耗时10 min以内；MMSE量表用于轻度认知功能障碍筛查的灵敏度比较低，但是对受教育年限(尤其是低教育水平人群) 比较敏感。

蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA量表)是由加拿大学者Nasreddine等在2004年根据临床经验并参考MMSE的认知项目制定，已被翻译成为40余种语言，自2006年引入我国，目前已有11个版本。本课题应用的北京版本由北京解放军总医院解恒革翻译，是国内最早翻译、验证并推广的版本[4]。通过应用MoCA北京版和MMSE量表对北京地区缺血性脑白质病变的老年患者进行筛查，发现缺血性脑白质病变患者的认知功能障碍特点，并对MoCA北京版和MMSE进行分析比较，期望在临床工作中能够尽早发现认知功能受损的缺血性脑白质病变患者。

1 对象和方法

1.1 研究对象 缺血性脑白质病变组：184例缺血性脑白质病变患者系2013年1月～2019年10月北京朝阳医院神经内科门诊或住院患者。入组标准：①年龄大于或等于65岁(1954年1月1日之前出生)；②头部MRI或CT证实存在不同程度的缺血性脑白质病变；③日常生活量表评分没有身体功能的残疾(排除偏瘫、失语、失明、耳聋等无法完成神经心理学评估的受试者)；

排除标准①存在严重的内科系统疾病(肝脏疾病、肾衰竭、心脏病、肿瘤或者其他全身的系统性疾病)；②存在严重的神经系统疾病(非脑血管病诱发的脑白质病变、肿瘤，脑卒中、帕金森，脑外伤等)；③患有严重的神经心理、精神疾病或24 h内服用影响认知功能的药物；④存在MRI检查禁忌，不能完成影像学检查的患者。

对照组：收集门诊或病房体检健康老年人共92例(男45例，女47例)，年龄65～80岁，既往无神经精神系统疾病史，头部MRI未见异常，神经系统查体未见异常。

1.2 研究方法 由具备专业知识的神经科医师对受试者和知情者进行临床测试，所有患者行MoCA北京版和MMSE量表评估，并行脑MRI评估脑白质病变程度。MMSE包括5个认知领域，共计30道题，每题1分，总计30分；MoCA北京版包括8个认知领域：视觉空间、执行能力、持续注意、集中、工作记忆、短期记忆召回、语言和定向。总分30分，为了纠正教育水平的影响，教育水平≤12 y的受试者MoCA北京版得分加1计为最后总分。缺血性脑白质病变程度评分采用Wahlund等提出的年龄相关白质变化分级量表(Age-related white matter changes rating scale，ARWMCRs)。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料比较 实验组：184例缺血性脑白质病变患者中男性94例，女性90例，年龄65～84岁，平均(72.76±5.89)岁，受教育年限0～15 y，平均(11.17±2.54)y；对照组：92例健康老年人，男45例，女47例，年龄65～81岁，平均(74.06±6.09)岁，受教育年限0～14 y，平均(11.79±2.38)y。两组研究对象的年龄、性别、教育程度、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等危险因素方面无显著差异(P>0.05)(见表1)。

2.2 研究对象的评分比较 脑白质病变组MMSE评分、MoCA北京版评分均低于正常对照组，其中，MoCA北京版评分较对照组差别有显著意义；实验组MMSE耗时、MoCA北京版耗时均较对照组延长，差异具有统计学意义(见表2)。

2.3 缺血性脑白质病变组与对照组MMSE、MoCA北京版各子项分析比较 脑白质病变组语言能力评分低于健康老年人，差异具有显著意义；MMSE总分、定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力实验组低于对照组，但差异不具有统计学意义；其中，语言能力测试类别中，实验组复数能力、言语理解总分、结构能力低于对照组，差异具有统计学意义；实验组命名能力、阅读能力、书写能力差异较对照组无显著意义(见表3)。

脑白质病变组MoCA北京版总分、视空间与执行功能总分、抽象总分、延迟回忆总分低于健康老年人对照组，差异具有统计学意义；命名总分、注意力总分、计算力与瞬时记忆力、语言总分、定向总分低于健康老年人，差异无统计学意义(见表4)。

缺血性脑白质病变组患者认知与相关因素的回归分析采用逐步多元回归分析法在逐步多元回归方程中引入性别、年龄、受教育水平、缺血性脑白质病变评分等可能影响患者认知功能的因素，其中缺血性脑白质病变评分、受教育水平、年龄与认知功能评分存在显著相关性，而性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病无明显相关性(见表5) 。

表1 两组基线项目比较

表2 两组认知功能测试评分比较

表3 脑白质病变组患者与对照组MMSE评分比较

表4 脑白质病变组患者与对照组MoCA评分比较

表5 缺血性脑白质病变组MoCA评分与相关因素的回归分析

3 讨 论

MMSE、MoCA北京版是目前临床上应用最广泛的认知功能筛查量表，主要用于各种类型的认知障碍和痴呆的初步筛查，两种认知评估量表具有各自不同的优缺点。MMSE耗时短，对患者文化程度要求不高，对于中重度痴呆和多个认知域受损的认知障碍筛查比较敏感，但所涵盖的认知域较少，对单个认知域受损的筛查不敏感。对于受教育程度较高的患者，由于项目过于简单，容易掩盖认知功能受损的患者。MoCA北京版量表涵盖的认知域更全面，分值配比更合理，需要患者具有一定的文化水平和配合能力，可以更准确的反映患者记忆力情况，对单个认知域受损的筛查更敏感，但该量表耗时相对较长，且受教育程度低的患者不能配合完成部分领域测试，对测评结果有一定影响。

缺血性脑白质病变可导致认知功能损害[5，6]，是老年人血管性痴呆的重要原因。该病的发病机制尚不明确，通常累及脑室周围及深部白质，被认为是血管性痴呆的危险因素和早期症状。国内袁俊亮等[7]研究发现，缺血性脑白质病变认知障碍主要导致视空间、执行功能、信息处理速度、延迟记忆、注意力等多方面损害；罗本燕等[8]认为缺血性脑白质病变主要导致执行功能、记忆力、视空间、语言表达能力减退，而注意力、命名、抽象力及定向力无明显受损。本研究显示缺血性脑白质病变组MMSE、MoCA北京版总分均低于对照组，证明缺血缺氧使脑白质发生病变，破坏了认知功能结构的完整性[9～11]。两组受试者MoCA北京版总分均低于MMSE，提示MoCA北京版对认知功能障碍的检出率高于MMSE，且可以发现MMSE遗漏的认知功能障碍患者。虽然两组在MMSE总分比较无统计学差异，但缺血性脑白质病变组完成MMSE测试耗时更长，说明在缺血性脑白质病变患者认知功能受损的早期，其信息处理及加工速度减慢。

本研究结果显示，MMSE在检测实验组语言能力方面，复述、言语理解、结构能力低于对照组，MoCA北京版测试实验组视空间与执行功能、抽象、延迟回忆能力低于对照组，但两组在命名、注意力、计算力与瞬时记忆力、语言能力、定向力方面相比差异无统计学意义，提示缺血性脑白质病变患者认识功能损害不同于正常老化，主要表现为语言、时空间与执行功能、抽象能力、延迟回忆能力受损。分析原因可能为：缺血性脑白质病变使大脑额顶叶纤维受损，导致记忆提取、执行功能障碍[11～13]。长期慢性脑白质病变将导致患者命名、言语功能异常[14～16]。本研究实验组语言功能、视空间与执行功能、抽象、延迟回忆均低于对照组，与既往研究结果相似。但在MMSE测试中，两组记忆力、回忆能力无统计学差异，分析可能为MMSE记忆力测试相对简单(仅3个词语回忆)，即刻回忆与延迟回忆相隔时间较短，仅间隔100-7，累计共减5次的一个认知域测定，导致受试者回忆能力测试不敏感。也可能是本研究实验样本量少且为单中心临床研究，导致统计结果偏差。

综上所述，本研究显示缺血性脑白质病变患者存在语言、视空间与执行功能、抽象功能、延迟回忆、信息加工处理速度等多种认知领域受损。MoCA北京版相比MMSE，在视空间与执行功能、记忆力、抽象能力测试更复杂，在记忆力测试方面包括更多的词语，更长的延迟回忆时间，且没有天花板效应，更符合早期缺血性脑白质病变认知功能受损的特点，值得在临床中进一步探索和应用。但是，本研究有地域、样本量及实验设计的局限，仅是缺血性脑白质病变患者认知功能的初步探讨，今后还需加大样本量，进行多中心研究和长期随访。