深层咽肌神经刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍40例

刘小青，王 颖

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

吞咽障碍的主要临床表现为不能伸舌、发音不清晰、吞咽疼痛、吞咽困难等，可由单、双侧皮质或皮质延髓束的上运动神经细胞损伤引起，为脑卒中后常见并发症，据报道脑卒中后约45%的患者存在吞咽障碍[1-3]。吞咽障碍患者如得不到及时治疗，可导致脱水、窒息、吸入性肺炎及营养不良等不良反应，对患者的生活质量产生严重影响。国内外多采用康复训练疗法和针灸疗法治疗脑卒中后吞咽障碍，但效果均不理想[4]。深层咽肌神经刺激疗法是近年来开发的一种康复疗法，对脑卒中后吞咽障碍患者具有较好的疗效[5]。笔者运用深层咽肌神经刺激联合针灸疗法治疗脑卒中后吞咽障碍，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 经颅脑CT或者颅脑核磁共振证实为脑卒中(脑梗死或脑出血)，病程中伴随吞咽困难症状，经洼田饮水试验确定为中度或重度(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度)吞咽障碍。

1.2 纳入标准 ①符合脑卒中伴吞咽障碍诊断标准。②脑卒中病程>10个月。③患者神志清楚,或者轻度嗜睡，能够配合治疗及体格检查。④无其他可以引起吞咽障碍的疾病。

1.3 排除标准 ①非脑卒中引起的吞咽障碍的患者(如合并帕金森病、重症肌无力、脑肿瘤、脑外伤及多发性硬化)；②患者神志昏迷不能配合治疗；③患者对针刺治疗依从性差。

1.4 一般资料 全部病例均为安徽中医药大学第二附属医院2017年7月至2019年6月经颅脑CT证实为脑梗死或脑出血患者，其中男55例、女25例，年龄39～86岁，平均年龄(67.54±11.28)岁，脑梗死69例、脑出血11例。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组男28例，女12例，平均年龄(68.20±9.43)岁，平均病程(26.13±12.36)d。对照组男27例，女13例，平均年龄(66.88±13.09)岁，平均病程(23.10±15.81)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.058，P=0.809；年龄：t=-0.519，P=0.605；病程：Z=-1.784，P=0.074)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 所有病例均积极进行脑卒中二级预防，如抗血小板聚集，调控血压、血糖、血尿酸、血脂，稳定斑块等对症治疗。此外，对两组患者均进行面部肌肉运动和进食训练。面部肌肉运动训练：指导患者进行口、舌、唇以及上下颌的咀嚼动作，对于唇部肌张力降低的患者，指导其进行闭口训练加强抗阻力能力，每次训练40 min，每日1次。进食训练：先帮助患者坐直，让其向患侧稍微旋转颈部，头前倾，首先进食2～4 mL糊状食物，训练1周后，改为固体食物，并逐渐加量。

对照组在康复锻炼的基础上采用针刺治疗。舌针：在患者舌体和舌后的1/3处进行点刺针灸，刺入即出不留针，刺入约1 cm，每日1次；天突穴直刺0.6～1 cm，然后将针尖向下，紧靠胸骨柄后方刺入3.3～5 cm。外金津与外玉液向舌根方向斜刺3.3～5 cm，轻捻缓进；廉泉与夹廉泉穴进针5～6.7 cm；双侧风池与供血，针尖微下，向喉结方向斜刺1.7～2.7 cm；以上穴位使用平补平泻法，针刺留针40 min，期间行针1次，每日1次。

观察组在对照组基础上采用深层咽肌神经刺激疗法[6]：①制备冷冻柠檬棒，在筷子上包裹清洁纱布，洒适量柠檬水，冷冻，纱布变硬即可，用前均进行无菌操作，且为一次性使用。②该疗法于早、中餐后2 h进行，每日两次，患者取坐位，家属协助其坐稳，嘱患者张开嘴。③用无菌操作后的冷冻柠檬棒刺激双边软腭肌肉和三边软腭肌肉，双边刺激由弱侧平滑到健侧，平滑时间1～3 s；三边刺激在软腭上由前往后，由弱侧平滑到健侧，再由中间平滑至悬雍垂，各平滑时间1～3 s。④舌根、舌旁刺激，由舌根或舌根旁开始，由弱侧平滑到健侧，各平滑时间1～3 s。⑤舌中央刺激，从舌中部位开始，由后往前，平滑时间1～3 s。⑥双边咽喉壁刺激，先刺激弱侧，再刺激健侧，各刺激2～3 s。⑦舌后根回缩反射力量刺激，先轻轻刺激悬雍垂两边，再由弱侧到健侧刺激，刺激时间1～2 s。7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 指标观察方法

2.2.1 吞咽功能评价 治疗前后分别采用洼田饮水试验[7]和标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]对患者吞咽功能进行评价。洼田饮水试验分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。SSA评分为17～46分，分值越低者吞咽状况越好。

2.2.2 生活质量评价 采用吞咽相关生活质量量表(swallowing-related quality of life, SWAL-QOL)[9]对患者生活质量进行评定，该评分表包括11个维度44个条目，每个条目分Ⅰ～Ⅴ 5个等级，对应1～5分，分值越高代表生活质量越好。

2.2.3 活动能力评价 采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)[7]对患者活动能力进行评定，共10项，每项10分，分值越高代表活动能力越好。

2.2.4 营养状况测评 患者早晨空腹静脉取血，采用酶联免疫吸附法测定血清白蛋白(albumin, ALB)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)水平。记录患者治疗过程中的不良反应情况，如营养不良、吸入性肺炎、脱水。

2.2.5 吞咽困难疗效判定标准 治愈：吃饭吞咽困难症状、饮水呛咳消失，洼田饮水试验评定为Ⅰ级；有效：在吃饭、饮水过程中呛咳情况改善显著，但仍伴有偶尔呛咳，洼田饮水试验评定为Ⅱ级或Ⅲ级；无效：吃饭吞咽困难症状或饮水呛咳较治疗前几乎无改善，洼田饮水试验评定为Ⅳ级或Ⅴ级。

3 结果

3.1 两组患者吞咽困难疗效比较 两组患者吞咽困难疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示观察组吞咽困难疗效显著优于对照组。见表1。

表1 两组患者吞咽困难疗效比较

3.2 两组洼田饮水试验分级比较 两组患者治疗后洼田饮水试验分级均较治疗前明显改善(P<0.05)，见表2。观察组治疗后洼田饮水试验分级变化明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

3.3 两组患者治疗前后SSA评分比较 与治疗前比较，治疗后两组患者SSA评分均明显降低(P<0.05)，且观察组SSA评分降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表4。

3.4 两组患者治疗前后SWAL-QOL、MBI评分比较 治疗后，两组患者SWAL-QOL、MBI评分均明显升高(P<0.05)，其中观察组患者MBI评分升高程度明显大于对照组(P<0.05)。见表5。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较

表3 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级变化比较

表4 两组患者治疗前后SSA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.5 两组患者治疗前后PAB、ALB、Hb水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后PAB、ALB、Hb水平显著升高(P<0.05)；观察组治疗后ALB、Hb升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 两组患者治疗前后SWAL-QOL、MBI评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表6 两组患者治疗前后PAB、ALB、Hb水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.6 两组不良反应情况比较 治疗过程中，观察组出现6例不良反应(4例脱水，2例吸入性肺炎)；对照组出现9例不良反应(3例脱水，4例吸入性肺炎，2例营养不良)，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

脑卒中又称中风，以吞咽障碍、肢体行动不便、失语等为其主要临床表现。如何改善脑卒中患者的吞咽障碍是医务工作者研究的焦点。研究显示，基础康复训练、针对舌进行针灸对脑卒中患者吞咽障碍虽然具有一定的改善作用，但效果欠佳[10]。因此，寻找新的治疗方法至关重要。

深层咽肌神经刺激疗法是一种应用冰冻柠檬棒刺激舌、咽缩肌和软腭部等部位的康复疗法，该法通过对口腔部位进行反复的不同温度和压力刺激，可以增强患者咽喉肌力量，提高神经受体、营养因子水平，进而促进咽部肌肉恢复，加快吞咽障碍的康复进程[11-12]。本研究显示，观察组吞咽困难疗效明显优于对照组，且洼田饮水试验分级、SSA评分改善程度明显优于对照组(P<0.05)，说明在一般康复治疗和针刺的基础上采用深层咽肌神经刺激疗法可以很好地改善脑卒后吞咽障碍。可能原因：

(1)深层咽肌神经刺激疗法通过改变冰冻柠檬棒温度、压力和酸度，加强味觉刺激，增强吞咽肌的敏感性和力量，进而促进患者吞咽功能的恢复。而针刺通过刺激咽喉局部穴位，来调节和兴奋咽喉部的神经功能，促进吞咽反射弧的修复和重建。因此，深层咽肌神经刺激疗法和针刺可以协同促进吞咽功能的修复。

(2)深层咽肌神经刺激疗法通过提高咽部和软腭的敏感性，兴奋运动神经细胞，促进神经细胞轴突再生，而针刺通过对舌直接刺激，也可兴奋运动神经细胞，两者通过协同作用，加快神经细胞轴突再生，促进患者的康复。

洼田饮水试验评分、SSA评分仅是对脑卒中后吞咽功能恢复情况进行的评价，而不能全面反映患者的心理、社会功能及机体其他功能，因此为了更为全面客观地了解患者生物-心理-社会等方面的治疗效果，本研究采用SWAL-QOL量表、MBI量表对患者生活质量和日常活动能力进行评估。SWAL-QOL量表包括心理负担、食欲、语言交流、社会交往等44项条目，可针对某一疾病导致的吞咽障碍患者的生活质量进行评估，评估时不易被其他疾病所干扰。MBI量表从行走、大小便、穿衣、进食等方面对他人的依赖程度进行评估，依赖程度越高评分越低，该量表能比较全面地反映患者的日常活动能力。结果显示，治疗后观察组SWAL-QOL、MBI评分改善程度明显大于对照组，说明深层咽肌神经刺激疗法对脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量和日常活动能力具有较好的改善作用。脑卒中后吞咽障碍导致患者进食困难、饮水呛咳，造成机体缺水和营养不良，而营养不良又会延缓患者吞咽功能的恢复，因此考察患者营养状况具有重要意义。ALB、Hb是临床中常用于反映营养状况的机体储存蛋白，PAB是一种对营养状况较为敏感的合成蛋白。本研究显示，治疗后观察组ALB、Hb、PAB水平显著高于治疗前和对照组，说明深层咽肌神经刺激疗法对脑卒中后吞咽困难患者的营养状况具有显著的改善作用。本研究结果亦显示，观察组和对照组主要不良反应为脱水、吸入性肺炎和营养不良，两组患者不良反应率的差异无统计学意义，说明深层咽肌神经刺激疗法没有引起更多的不良反应。

综上所述，深层咽肌神经刺激联合针刺对脑卒中后吞咽障碍患者具有协同疗效，可显著改善患者的吞咽功能和营养状况，且安全可靠。