干预型人文关怀在老年肿瘤患者中的应用和研究

王 容 王 超 杨剑霞 张 晏 邹 密

随着医疗诊断技术的不断进步与全球人口老龄化，老年恶性肿瘤患者诊出率呈上升趋势。老年人是癌症的高发人群[1]，当预期寿命为85岁时，恶性肿瘤发病率高达36%。老年人是一群有着年龄特殊性、机体功能特殊性、心理反应特殊性及治疗个体差异性的特殊群体，被确诊恶性肿瘤后对患者心理痛苦[2]的影响，给患者家庭及生活质量带来很大的影响，但年龄不再是老年患者享受健康的限制因素[3]。在老年肿瘤患者住院治疗过程中，干预型人文关怀将医疗服务与患者的愿望与需求相结合，通过寻找患者的需求，积极性语言沟通，增加社会性支援，使患者感受医护关怀从而积极配合治疗。本研究通过前期老年肿瘤专科病房的调查及专科护理研究，制订出干预型人文关怀方案，为老年恶性肿瘤患者的护理积累经验。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2017年3月入住老年肿瘤专科的患者215例设为对照组,2017年4月至2018年1月入住老年肿瘤专科的患者218例设为观察组，所有患者经病理或组织学证实为恶性肿瘤。纳入标准：①经病理细胞学检查确诊；②患者及家属知情并同意参与本研究。排除标准：①住院时间3天内患者；②住院期间未确诊和转院转科的患者；③年龄小于60岁的患者。两组老年恶性肿瘤患者性别、年龄、病种、婚姻等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预措施

1.2.1 一般措施:对照组的215例老年肿瘤患者在入住我科后，在入院时由N3年资护士专科接诊，给予患者问候及关心。在化疗时宣教患者饮食指导、药物指导、自我症状观察、不良反应的观察及处理、疼痛的相关知识、静脉通路的专业化护理及指导。在复查或外出检查时由固定的护理辅助人员进行陪同。在出院前针对患者特点给予个性化的指导与关心。患者出院后3天内进行电话出院随访。患者进行下次治疗前由病房医生进行电话提醒及床位预约。对陪同人员给予关心，给予心理上的支持，安排或解决陪同人员生活上的不便。

1.2.2 干预型人文关怀：在对照组的基础上进行干预型人文关怀。(1)干预型人文关怀组组成：成立以护士为主，主任、教授、医生共同参与的干预型人文关怀团队。老年肿瘤专科病房护理人员20人，N4级护士1人，N3级护士4人，N2级护士5人，N1级护士10人；副主任护师1人，主管护师5人，护师6人，护士8人；其中取得健康管理师资格证16人，心理咨询师资格证5人，营养管理师证4人。全组人员通过人文关怀专业组培训，能熟练运用HEART和CICARE[4]沟通，使用表1进行人文关怀需求评估，实施针对性的护理措施。实施过程中每日晨会交接班时由主任主持的人文关怀问题讨论及注意事项，教授级医生给出患者所需的相关专业指导。(2)干预型人文关怀实施：患者入院后，对患者进行人文关怀需求评估，为每一位患者建立个性化人文关怀干预计划单，通过分时间段肿瘤患者需求关注、HAPPY积极性语言沟通、公共性活动的参与、说出你的故事等进行干预，在临床工作中的核心是注重与患者之间的交流，评估每位患者住院期间的人文关怀需求，在5个基本时刻对患者进行评估：入院时、检查时、治疗时、化放疗后、出院前，对患者进行基本时刻和即时评估相结合。评估的内容及表格的建立：老年肿瘤专科干预型人文关怀执行单(表1)；责任护士在基本时刻或者随机时刻记录患者的期望，护士采取的言语激励、行动过程和采取的人文关怀措施的关键点，最后患者的收益或变化；记录患者的需求或护士进行干预后的收效，患者的反馈和继续改进的意见和侧重点。(3)评估后的干预型措施：①积极性语言型干预：HAPPY积极性语言沟通模式[5]：“Happy模式”，H代表hope，肿瘤患者的需求和期望；A代表action，护士采取的具体措施；P代表process，过程；P代表point，关键点；Y代表yield，实施后所取得的收益。H(期望)：在患者入院后，了解患者的需求，明白每位患者住院的期望，使其感到被重视，取得患者信任；例如某位患者住院治疗时间与儿子婚礼时间很近，作为家长需要上台，害怕化疗后状态不佳，此次的目的就是时间的控制及身体状态的调试。A(行动)：采用积极的语言、行动甚至表情，帮助患者树立战胜疾病的信心，产生积极的情绪。P(过程)：在工作中应注意捕捉患者流露的细节，对积极配合治疗的患者给予肯定，找出态度消极患者的关键点和需求，有针对性地通过劝说、鼓励或社会支持等方式，尽力消除或减轻患者的负面态度，提高患者的依从性和满意度。P(关键点)：运用积极语言要点，抓住患者对未来的期望值和希望形成之间的关键关联点，了解患者此刻的需求是什么。例如，对于既往化疗有恶心呕吐反应的焦虑患者，应结合本科室专科特色，采取预防化疗相关性恶心呕吐的护理措施。Y(收益)：即情绪的稳定、信心的树立以及和谐的护患关系。通过护士运用积极语言沟通，使患者从消极转变为积极，让患者体会到护士是与患者站在一起的战友，我们支持患者的选择，时时刻刻与他一起面对困难、战胜病痛。②倾听与表达型干预：责任护士落实责任制全面整体护理，以老年肿瘤患者为中心，了解患者健康史，在交流中聆听患者的故事，责任护士每周举行1次“说出你的故事”主题活动(每周四晚上18:30举办，责任护士分享分管1～2名患者的故事)，旨在让护士更深入了解患者的需求，用不同护士聆听患者的需求，并采用大家分享及集中力量解决患者问题的理念，探讨更好的人文关怀措施。③社会性支持型干预：对每位患者行阶段性治疗后的鼓励，每位患者拟定化疗周期为里程碑，将患者的治疗周期进行划分，用完成率评比来鼓励患者积极参与治疗，对于支持性治疗的患者需要宣教与医生配合积极处理并发症的方法和患者不适；对于治疗效果不佳的患者，鼓励患者和家属正确面对生死，重新规划生命。④兴趣活动型干预：对老年肿瘤患者的兴趣爱好进行评估和个体化登记，每月最后一周的周四举行一次以患者为主的集体活动，活动的内容以当月登记的兴趣最大或患者反馈最多的项目为主，例如元宵节猜灯谜、书法分享等。

表1 老年肿瘤专科干预型人文关怀执行单

1.3 评价工具 ①满意度调查表：采用护理服务满意度测评表，在患者出院前完成评分；包括病区环境、护理及护士长服务态度、护理技术、饮食指导、疾病用药指导等，采用百分率评价，由责任护士一对一的在患者出院前完成，完成率为100%。②心理痛苦温度计评分(thedistress thermomometer，DT)：[6]可以评估患者近1周经历的平均痛苦水平，评分0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦；每位患者在出院前进行DT评分；比较两组患者在出院前DT评分对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据录入分析，主要采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

见表2。

表2 两组老年肿瘤患者满意度及DT评分比较

3.讨论

3.1 老年肿瘤患者的现状 老年恶性肿瘤患者有着不同于年轻患者的特点，目前主要的治疗方法是个性化的抗肿瘤治疗，随着“与肿瘤共存”的方式逐渐被大家接受，年龄不再是影响老年肿瘤患者预期寿命、生活质量及社会功能的决定因素，但是老年人被确诊恶性肿瘤后的无助、孤独、抑郁等心理状况已经证实对老年人的生活质量有负面影响。在对专科患者进行DT评分时，患者提出引起心理痛苦的原因，严重影响生活质量。

3.2 干预型人文关怀措施能改善患者的心理 在进行专科性治疗的同时，进行干预型人文关怀对提高老年人的心理健康水平至关重要。干预型人文关怀具体措施包括从分时间段肿瘤患者需求关注、HAPPY积极性语言沟通、公共性活动的参与、说出你的故事等方面进行干预，研究结果表明观察组心理痛苦评分低于对照组，差异有统计学意义。HAPPY沟通模式是一种带有情感色彩的沟通，积极语言理论的应用通过了解患者的需求，采取措施，关注患者的收获来解决患者的问题，不仅在疾病的治疗上为老年人提供形式多样的服务，还要有针对性地进行人文干预，实现激励患者积极情绪→积极认知、人际、行动→获得积极社会支持系统→幸福的人。

3.3 干预型人文关怀措施能提高患者的满意度 在疾病治疗过程中，本研究强调医护工作者是来帮助患者的，强调护理人员与患者之间的人际积极互动关系是尊重、关心、关怀人的一种行为，鼓励患者表达自己的意愿。本研究旨在满足老年肿瘤患者的需求，维护其尊严，让医务工作者明确义务，让病患方知晓权利，让老年恶性肿瘤患者尊严地生活，意识到自己的存在和感觉到尊重，而不是单纯的治疗技术至上的理念，提高患者的满意度。