纳米碳对甲状腺癌患者甲状腺全切加双侧中央区清扫术中甲状旁腺功能的保护作用

别克扎提·再孜提汉，潘金强，陈 辉，王 薇

(新疆医科大学附属中医医院普外二科，乌鲁木齐 830000)

目前甲状腺癌多采用甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术进行治疗，术后主要并发症为甲状旁腺功能减退及淋巴结转移。随着甲状腺全切除术适应证的扩大，上述问题在临床显得尤为突出[1]。甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术可有效降低术后肿瘤复发率，但由于术后阻断了甲状旁腺的血供或误切而导致患者发生甲状旁腺功能减退。甲状旁腺位置多变，存在较大的解剖学变异性，特别是下旁腺，与周围脂肪及淋巴结难以区分，因此有效地识别甲状旁腺及并对其进行原位保护可提高手术效果、降低术后甲状旁腺功能减退的发生率[2-3]。近年来，纳米碳被引进甲状腺的手术治疗中，作为一种淋巴示踪剂其具有高度的淋巴系统趋向性，可将淋巴结及甲状腺腺体黑染，使甲状旁腺负显影，进而更好地辨认甲状旁腺，避免误切[4]。本研究主要对甲状腺癌患者在甲状腺全切加双侧中央区清扫术中应用纳米碳进行示踪，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2018年2月新疆医科大学附属中医医院收治的300例甲状腺癌患者为研究对象，患者均经B超、磁共振成像及术后病理组织学检查确诊。纳入标准：甲状腺峡部肿瘤者；穿刺证实为双侧甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌；甲状腺多灶癌者。排除标准：对手术不耐受者；合并心、肝、肾及严重的呼吸循环系统疾病者；甲状旁腺功能异常者。患者均接受甲状腺全切加双侧中央区清扫术，根据术中是否注射纳米碳分为研究组(注射)和对照组(不注射)，各150例。本研究获得新疆医科大学附属中医医院伦理委员会审批，患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2方法 术前完善两组患者的常规影像学、血生化和激素水平检查，明确肿瘤位置、数量及有无周围淋巴结肿大。两组患者均采用全麻气管插管进行手术，肩部垫高，充分拉伸暴露颈部，胸骨切迹上做5～6 cm领式弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织至颈括约肌，将颈括约肌和颈深筋膜充分游离后，游离皮瓣，向两侧牵开或切断颈前直肌，分离显露双侧甲状腺腺叶，不游离甲状腺后、侧方，减少对周围淋巴管的损伤。研究组采用纳米碳混悬液进行注射，于双侧甲状腺肿瘤周围取1～2点，每点注射0.1 mL，注射前回抽确认未注入血管内，纱布加压避免其漏出污染术区。待组织染色后进行常规甲状腺全切加双侧中央区清扫术，当肿瘤位于峡部或接近峡部时，加行对侧中央区淋巴结清扫，按整块切除原则，两侧至颈动脉鞘内侧，上至甲状软骨，下至胸腺，自上而下清扫中央区淋巴结，包括气管表面、气管旁及喉前淋巴结及脂肪组织，避免逐个摘除淋巴结，术中注意保护喉返神经及下甲状旁腺，清扫完毕后，进行病理学检查。对照组术中不注射纳米碳混悬液。

1.3观察指标 ①比较两组中央区淋巴结清扫数目、阳性中央区淋巴结数目、颈侧区淋巴结数目、阳性颈侧区淋巴结数目及中央区淋巴结转移率。②血清学检测：采集两组患者术前及术后1 d、5 d、1个月、3个月空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪检测血钙浓度，采用化学发光免疫测定法检测血清甲状旁腺素水平。③统计两组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、手术方式、病理类型、颈侧区淋巴结转移、中央区淋巴结转移比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组甲状腺癌患者一般资料比较

研究组：术中采用纳米碳混悬液进行注射；对照组：术中不注射纳米碳混悬液；a为t值；b为校正χ2值

2.2两组患者中央区及颈侧区淋巴结清扫数目比较 研究组共清扫出中央区淋巴结1 588枚，平均(10.58±5.26)枚；对照组清扫中央区淋巴结1 248枚，平均(8.32±4.12)枚；两组中央区喉前淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组中央区右喉返神经后、甲状腺周围及颈侧区淋巴结和阳性颈侧区淋巴结清扫数目均多于对照组(P<0.01)；两组阳性中央区淋巴结清扫数目及中央区淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺癌患者中央区及颈侧区淋巴结清扫数目比较

研究组：术中采用纳米碳混悬液进行注射；对照组：术中不注射纳米碳混悬液；a为χ2值，余为t值

2.3两组患者手术前后血清甲状旁腺素和血钙水平比较 两组患者术后1 d、5 d、1个月、3个月甲状旁腺素和血钙水平呈先下降后升高的趋势，术后1个月、3个月研究组甲状旁腺素和血钙水平高于对照组，两组各指标不同时点间比较差异有统计学意义(P<0.01)，组间、组间和不同时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生情况比较 研究组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率为69.33%(104/150)，对照组为72.67%(109/150)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.405，P=0.525)。

表3 两组甲状腺癌患者手术前后血清甲状旁腺素和血钙水平比较

对照组：术中不注射纳米碳混悬液；研究组：术中采用纳米碳混悬液进行注射

3 讨 论

甲状腺癌是内分泌系统恶性肿瘤，其中临床较为多见的是乳头状甲状腺癌，具有癌细胞生长缓慢、分化程度高、患者预后好的特点。有数据显示[5-6]，20%～90%的患者初诊时即发现有颈部淋巴结转移，然而28%～33%的患者在术前影像学和术中检查时未能检出，而是通过术中淋巴结清扫后病理检查得以确认；此外右喉返神经入喉处、甲状旁腺周围及右喉返神经后方淋巴结的微转移易被忽视，进而导致肿瘤复发率升高，二次手术也增加了对患者的创伤及术后各种并发症的发生风险。除甲状腺微小癌，国外大部分采用甲状腺全切术进行甲状腺癌的治疗，然而国内多数学者仍谨慎使用该手术方法，但当癌细胞出现远处转移、双侧腺叶均有癌灶及对侧淋巴结转移则建议进行甲状腺全切术，同时越来越多的医师选择进行双侧的中央区清扫[7]。甲状腺手术的重要并发症之一是甲状旁腺损伤，引起低钙血症的发生，切除范围越大，其发生率越高，因此在保证甲状腺癌手术治疗效果的同时最大限度地保护甲状旁腺功能是外科医师关注的难点。

纳米碳是新型淋巴结示踪剂，已广泛用乳腺癌、结直肠癌、胃癌的淋巴结清扫和染色，纳米碳碳颗粒平均直径为150 nm，远大于毛细血管内皮细胞间隙，而小于毛细淋巴管内皮细胞间隙，因此其只能通过毛细淋巴管；另外巨噬细胞也可吞噬纳米碳，因此注射纳米碳于甲状腺肿块周围后，其可通过毛细淋巴系统聚集在相应淋巴结而导致淋巴结黑染，同时又使甲状旁腺组织不染色[8]。本研究结果显示，研究组中央区右喉返神经后、甲状腺周围淋巴结及总中央区淋巴结清扫数目均多于对照组，颈侧区淋巴结及阳性颈侧区淋巴结清扫数目均多于对照组，但两组中央区淋巴结转移率比较差异无统计学意义，分析是由于微小淋巴结因黑染而被病理科检出，增加了总的淋巴结检出率。研究显示，纳米碳对于直径<5 mm的小淋巴结检出率明显增加，表明纳米碳可提高小淋巴结的检出率，致使总淋巴结检出率增加[9]。另有研究显示，术中并没有黑染的明显肿大的淋巴结但术后病理检测确实提示存在癌转移，肿瘤形成后组织炎症或损伤所产生的炎性物质可能阻塞淋巴管，致使纳米碳不能在淋巴结内进行有效的累积[10]。因此认为,纳米碳可能有助于病理科医师更好地识别淋巴结，避免遗漏微小甚至是转移性的淋巴结，但癌转移淋巴结不一定被黑染，相反黑染的淋巴结不一定存在癌转移。

甲状腺术中对淋巴结清扫范围越大，术后甲状旁腺损伤的发生率越高，甲状腺全切加双侧中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能减退暂时性的发生率为51.9%，永久性的发生率可达16.2%[11]。甲状旁腺解剖复杂，下旁腺处的甲状旁腺即使是经验丰富的外科医师也难以与脂肪、淋巴结、小结节进行区分；另外术中牵拉、钳夹等造成甲状旁腺血供受阻也易导致术后患者甲状旁腺功能减退的发生[12-13]。目前对误切的甲状旁腺组织经术后证实为旁腺组织后可自体移植于同侧胸锁乳突肌内，但有研究发现，自体移植后永久性甲状旁腺功能减退的发生率仍高达21.4%[14-15]。关于纳米碳的应用是否具有防止甲状旁腺损伤，保护甲状旁腺的功能目前临床研究结果尚未达成一致，杨浚沨等[16]研究显示，纳米碳组(n=178)的甲状旁腺功能减退比例为10.10%，低于对照组(n=201)的23.40%，纳米碳组无永久性甲状旁腺功能减退发生，对照组有1例永久性甲状旁腺功能减退发生。张华等[17]研究显示，应用纳米碳的试验组发生暂时性甲状旁腺功能低下的比例少于对照组[15.3%(15/98)比29.2%(28/96)]，但两组均无永久性甲状旁腺功能低下发生。而杨志芳等[18]研究显示，应用纳米碳淋巴示踪剂的示踪组与对照组一过性低血钙发生率比较差异无统计学意义，吕春晖等[19]研究指出，纳米碳组与对照组术后第1天甲状旁腺素测量值及甲状旁腺激素下降值比较差异均无统计学意义。本研究结果显示，术后1 d至术后3个月两组患者血清甲状旁腺素和血钙水平均明显降低，两组术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率比较差异无统计学意义。上述结果一方面可能与本研究纳入样本量不足有关，另外纳米碳的应用对于保护甲状旁腺功能具有一定的局限性，纳米碳虽然有助于识别甲状旁腺腺体，但无法准确定位甲状旁腺，同时对脂肪组织内或胸腺内的腺体辨别能力也不足，因此对于防止术后低钙血症的发生仅起到一定的辅助作用。另外，应用中还需注意纳米碳注射方法及剂量，过多会造成手术视野的污染，更难以辨别甲状旁腺血管，从而影响甲状旁腺血供的保护[20-21]。

综上所述，纳米碳在甲状腺全切加双侧中央区清扫中更有利于对中央区及颈侧区淋巴结进行彻底清扫，但对甲状旁腺功能是否具有保护作用尚需进一步研究。