口内局麻复合多模式控制性降压在正颌手术中的应用研究

王良山 高宝华 陈展明

正颌手术是临床治疗牙颌面畸形、矫正错位牙等疾病最常用的术式之一，其治疗效果确切，但术中截骨会对患者产生较大刺激，进而易引发机体出现剧烈应激反应，致使心率、血压升高，极易引发创面形成大量出血，不仅会影响手术顺利进行并导致围术期循环不稳定，同时还会增加患者术后并发症发生几率［1］。基于此，就需要临床积极探寻有效控制性降压方案对患者进行干预，减少出血，改善术野，改善其预后［2］。本院在正颌手术中应用口内局麻复合多模式控制性降压对患者进行干预，控压快速、稳定，临床效果满意，现将口内局麻复合多模式控制性降压在正颌手术中的应用效果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2018年10月～2019年8月收治的60例行正颌手术治疗的患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成对照组和研究组，每组30例。对照组患者男女比例为16∶14；年龄17～38岁，平均年龄(25.19±4.34) 岁；体质量指数(BMI) 为19～27 kg/m2，平 均BMI为(21.24±1.95) kg/m2。研究组患者男女比例为18∶12；年龄18～38岁，平均年龄(25.20±4.28)岁；BMI为18～27 kg/m2，平均BMI为(21.20±1.97) kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该项研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①患者均符合正颌手术相关指征；②患者均签署手术知情同意书。

1.2.2排除标准 ①合并存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；②存在严重凝血功能障碍者；③存在对本研究相关药物过敏史者。

1.3方法 围手术期，采用经鼻气管插管静吸全身麻醉(全麻)，开放一侧桡动脉测压，外加一条18号留置针术中补液。对照组采用非口内局麻下多模式控制性降压，对患者采用静吸复合全麻，术中采用整体上半身高15°，呼气末分压控制在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用地氟烷(Baxter Healthcare of Puerto Rico，注册证号H20170089，规格：240 ml/瓶)吸入，右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133331，规格：1 ml︰0.1 mg)泵注，瑞芬太尼复合依托咪酯泵注，硝普钠泵注进行截骨期控制性降压。研究组采用口内局麻，用1%罗哌卡因(AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 ml︰100 mg)6 ml+0.3 mg肾上腺素稀释成20 ml，于双侧上、下牙槽神经，眶下神经行神经阻滞，每点2 ml，30 min后复合同对照组的多模式控制性降压方法。

1.4观察指标及判定标准 对比两组降压前后的HR、MAP水平；上颌骨截骨矫正手术时间(上颌截骨开始到对位固定结束)、控压期间出血量、血压达标时间、术后苏醒时间、苏醒评分(采用Steward苏醒评分量表［3］评估，得分越高代表清醒程度越高)、拔管时间；控压单位时间内麻醉药品及硝普钠用量；恶心呕吐情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者降压前后的HR、MAP水平对比 降压前，两组患者的HR、MAP水平对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；降压后，对照组患者的HR水平低于降压前，差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；研究组患者的HR水平与降压前对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。降压后，两组患者的MAP水平均较本组降压前下降，差异均具有统计学意义 (P＜0.05) ；但组间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2两组患者手术相关指标对比 两组患者上颌骨截骨矫正手术时间、控压期间出血量、术后苏醒时间、拔管时间对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者血压达标时间(5.40±1.06)min短于对照组的(8.15±1.23)min，苏醒评分(1.85±0.12)分高于对照组的(0.23±0.07)分，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

2.3两组患者控压单位时间内麻醉药品及硝普钠用量对比研究组患者控压单位时间内麻醉药品地氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼、依托咪酯及硝普钠用量均少于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者降压前后的HR、MAP水平对比()

注：与本组降压前对比,aP＜0.05；与对照组降压后对比,bP＜0.05

表2 两组患者手术相关指标对比()

表2 两组患者手术相关指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

表3 两组患者控压单位时间内麻醉药品及硝普钠用量对比()

表3 两组患者控压单位时间内麻醉药品及硝普钠用量对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.4两组患者恶心呕吐发生情况对比 研究组患者恶心呕吐发生率为3.33%(1/30)，低于对照组的20.00%(6/30)，差异具有统计学意义(χ2=4.043，P＜0.05)。

3 讨论

对正颌手术治疗患者采用多模式控制性降压，综合不同模式降压作用，如体位及通气降压、地氟醚的降压作用、麻醉镇痛镇静药物使用和右美托咪定对麻醉和控压的协同作用［4］及血管活性药物硝普钠的使用，多管齐下，行多模式行控制性降压，达到既能减少各类药物用量，减少药物不良反应，但控压更稳定可控的目的，此方法既有利于维持患者术中生命体征稳定，同时还能减少术中出血量，使术野显露清楚，进而有助于保证手术进程顺利和最大限度地降低患者术中、术后并发症的发生率［5］。以往，临床多采用非口内局麻下多模式控制性降压对患者进行围术期降压，即给患者调整体位、适度的过度通气及应用静脉麻醉药等，虽具有一定的效果，但其起效较慢，调控作用并不稳定，基于此，本院采用口内局麻复合多模式控制性降压对患者进行降压，大幅度减少手术创伤应激反应导致的循环剧烈波动，避免血压骤升骤降导致的出血和灌注不良情况的发生，减少单位时间内麻醉药品用量，减轻单用静脉麻醉药所致的反射性心率增快的不良反应，使控压可控性增加。同时还能减少麻醉药物所致的恶心呕吐等不良反应发生率［6］。

本研究中，通过对两组行正颌手术治疗的患者分别采用非口内局麻下多模式控制性降压及口内局麻复合多模式控制性降压，对比两组降压效果发现，降压前，两组患者的HR、MAP水平对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；降压后，对照组患者的HR水平低于降压前，差异具有统计学意义 (P＜0.05)；研究组患者的HR水平与降压前对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。降压后，两组患者的MAP水平均较本组降压前下降，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但组间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者上颌骨截骨矫正手术时间、控压期间出血量、术后苏醒时间、拔管时间对比，差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者血压达标时间短于对照组，苏醒评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者控压单位时间内麻醉药品地氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼、依托咪酯及硝普钠用量均少于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。研究组患者恶心呕吐发生率为3.33%(1/30)，低于对照组的20.00%(6/30)，差异具有统计学意义(χ2=4.043，P＜0.05)。由此说明口内局麻复合多模式控制性降压效果更佳，并发症更少。

综上所述，口内局麻复合多模式控制性降压较单纯多模式控压对正颌手术上颌骨截骨矫正期间控制性降压效果更好，有利于血压的控制，达到快速改善手术视野，减少出血，满足外科需求。同时口内局麻明显降低应激反应的中枢传导，显著减少静脉与吸入麻醉性药物及硝普钠的用量，实践过程中能更好更快更有效实现对降压的平稳控制，有利于围术期生命体征管理，同时因为减少各类麻醉药物使用，苏醒更快，苏醒评分更高，相应的减少围术期相关性并发症如恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生，是正颌手术中行控制性降压更合理选择模式。当然，因为采用多模式控压方式，如何综合整合各类控压方式，做好围术期生命体征的稳定可控，对临床麻醉医师提出更高的要求。