心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病

陶海龙,龙德勇,赵江涛,朱 揆,陈英伟,陈晓杰,董建增1,

1)郑州大学第一附属医院心内科 郑州 450052 2)首都医科大学北京安贞医院心内科 北京100029

肥厚型梗阻性心肌病的临床症状与左室流出道压差有密切关系，传统药物治疗常不能有效降低左室流出道压差。临床上常用的缓解流出道压差的方法有室间隔心肌切除术和乙醇室间隔化学消融术。室间隔心肌切除术创伤较大，技术操作要求较高；而乙醇室间隔化学消融术治疗效果依赖于间隔支的解剖走形以及与肥厚间隔心肌的对应关系，而且围术期房室传导阻滞及心肌梗死的发生率高，远期再次梗阻、压差升高现象不容忽视[1-2]。近年国外报道[3-6]可采用射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病。我们采用心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病20例，疗效显著，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料回顾性分析2018年5月至2019年1月郑州大学第一附属医院完成的心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗的肥厚型梗阻性心肌病患者20例的资料。患者术前均行经胸心脏超声检查，测量室间隔厚度、收缩期二尖瓣瓣叶前向运动(systolic anterior motion，SAM)现象、左室流出道压差。入选标准: 经胸心脏超声诊断为肥厚型心肌病伴有流出道梗阻(SAM阳性)，静息状态下左室流出道压差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；经充分药物治疗症状改善不明显或不能耐受不良反应，有严重临床症状，尤其伴有黑矒、晕厥者。排除标准：肥厚型非梗阻性心肌病、主动脉瓣严重狭窄、终末期心力衰竭、二度以上房室传导阻滞、严重肝肾功能衰竭者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》对伦理学的要求。

20例患者中，男15例，女5例；年龄(49.8±7.9)岁；病史(5.3±2.2) a；室间隔厚度(20.3±1.9) mm;左室流出道压差(106.0±36.5) mmHg;6 min步行试验(404.2±25.6) m；其中合并黑矒、晕厥症状者13例，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级者12例。

1.2心腔内超声三维标测指导下经皮室间隔射频消融术①左室测压:股动脉途径置入6F猪尾导管，跨越主动脉瓣逆行进入左室腔，分别在左室心尖部、左室流出道、主动脉瓣上测压，计算左室流出道压差。②左室解剖建模:股静脉途径置入心腔内超声导管(Biosense-Webster, Diamond Bar, CA,美国)，在三维标测系统指导下行左室腔建模，实时观察SAM现象，并对SAM对应的室间隔部位进行标记(图1)。③左室传导束标测:股动脉途径或穿间隔途径置入Smart盐水灌注消融电极(Biosense-Webster, Diamond Bar, CA,美国)进入左室腔，在三维标测系统指导下，标测His 束及左前分支、左后分支传导束并加以标记。④靶部位的选择及消融:以SAM对应的室间隔部位作为消融首选靶点，避开His及近端传导束的分布区域(图2)。

左上：心腔内超声显示SAM部位与左室间隔肥厚心肌相接触(A点)；左下：消融前后左室压力曲线，可见消融后左室压差明显下降；右侧：心腔内超声显示界面，可见导管位于右室间隔，超声扇面正对SAM部位，消融导管与SAM对应的室间隔心肌(红色区域)紧密贴靠

图1心腔内超声三维标测指导下经皮室间隔射频消融示意图

心腔内超声显示界面，可见消融导管位于左室间隔面SAM部位(红色区域)，该部位与正常传导束分布区域(黄点)相毗邻，消融靶点(红点)避开了传导束分布区域

图2正常传导系统分布区域标测及间隔消融示意图

消融能量35 W，冷盐水灌注流速17 mL/min，温度43 ℃，每次放电时间40～60 s，观察放电后心率、心律、QRS波形态及房室传导情况。每次放电后重复左室测压，以放电后左室流出道压差下降50%为放电有效标准。如累计3次放电后左室流出道压差无下降或出现左束支传导阻滞、持续性房室传导阻滞等，则放弃进一步消融。以消融后左室流出道压差下降>50%作为即刻消融成功标准。术中持续监测患者血压、心率、指脉氧参数，心腔内超声实时监测有无心脏瓣膜损伤及心包积液。

1.3手术情况术中左室测压显示，左室流出道压差(89.0±9.3) mmHg，患者均完成心腔内超声三维标测指导下左室腔建模。17例采用经主动脉逆行途径标测、消融，3例因导管逆行到位困难，采用穿间隔途径放置电极进行消融。消融放电(5.6±0.9)次。消融后左室流出道压差 (44.0±35.2) mmHg，消融后即刻压差无明显变化3例；术中一过性左束支传导阻滞3例；未发生手术相关严重并发症。

1.4治疗效果术后6个月，复查心脏彩超，记录室间隔厚度、SAM现象、左室流出道压差，复查6 min步行试验。SAM现象阳性3例，左室流出道压差、6 min步行试验均较消融前明显改善(P<0.001)，见表1。

表1患者术前术后室间隔厚度、左室流出道压差、6min步行试验比较(n=20)

组别室间隔厚度/mm左室流出道压差/mmHg6 min步行试验/m术前20.3±1.9106.0±36.5404.2±25.6术后6个月19.2±2.428.4±12.9525.0±25.2t1.4618.94514.996P0.152<0.001<0.001

2 讨论

肥厚型心肌病患者，严重的二尖瓣SAM导致的室间隔与二尖瓣前叶接触是导致左室流出道梗阻的重要因素。以前多采用大功率、大范围消融来降低左室流出道压差。Lawrenz等[6]采用心腔内射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病19例，平均消融放电31.2次，功率54.7 W；4例患者出现完全性房室传导阻滞，均安装起搏器。Sreeram等[4]采用经皮射频消融室间隔治疗儿童肥厚型梗阻性心肌病32例，平均消融放电27次，1例死亡。近期，Cooper等[5]采用心腔内超声指导下射频消融SAM对应的室间隔部位治疗5例肥厚型梗阻性心肌病，具体消融参数设置如下：消融功率50～60 W，冷盐水灌注流速30 mL/min，每次放电2 min，放电时间28～42 min；即使如此大范围高强度的消融，室间隔厚度仅轻度下降，由(18.25±1.89) mm下降至(16.75±2.50) mm，其中2例患者出现左束支传导阻滞，另有1例患者死于严重腹膜后出血。

本研究采用心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病患者20例。消融时采用常规消融能量设置(35 W，17 mL/min)，每次放电时间40～60 s，消融放电4～7次。经有限范围的消融，患者左室流出道压差即出现明显下降，患者无严重并发症发生。我们推测，消融后流出道压差下降、梗阻缓解并非完全因为室间隔的局部损伤及厚度下降；其机制可能为消融引起左室间隔面传导束末梢传导延迟，继而引起室间隔运动的不协调，从而使左室流出道压差下降。 消融中出现一过性左束支传导阻滞，也提示消融损伤可能引起左室间隔面的激动传导。

本研究中多数患者SAM对应的室间隔部位与室间隔最突出部位一致，均位于室间隔基底部。该部位毗邻左室传导束末梢，射频消融可通过损伤传导束末梢影响局部心肌的运动，导致局部心肌运动的不同步性增强，使梗阻得以缓解。本组中1例患者术中及随访期左室流出道压差无显著下降，其心脏超声及心肌磁共振显示室间隔最突出部位偏心尖部，与SAM对应室间隔部位不一致，对室间隔基底部消融尚不能充分缓解左室流出道的梗阻，即使对偏心尖部的部位亦进行消融，但由于该部位与传导束末梢解剖分布关系不密切，因此消融对室间隔运动协调性的影响不大。

此外，射频消融对室间隔局部心肌的损伤存在延迟治疗作用。1例患者在常规消融处消融3次后，术中即刻左室流出道压差下降并不显著，术后1个月随访临床症状明显改善，心功能及心脏彩超左室流出道压差下降明显，可能与消融即刻间隔组织水肿有关。因此，扩大消融范围并不能明显消除心肌肥厚，但增加了手术风险。

射频消融室间隔作为治疗肥厚型梗阻性心肌病的一项新技术，对心肌细胞的损伤小，不受间隔支动脉解剖变异的影响，操作风险相对较低，易被患者接受。但消融技术参数，如消融靶点选择、范围及能量设置，以及治疗机制的明确有待进一步研究。