基于情景模拟教训教学法在临床技能教学中的应用

张秀峰，马礼兵，邓宏军，陈 野，黄晓飞，李志军，刘 珏，王 毅

(1.海南医学院第二附属医院，海南 海口 570100；2.桂林医学院附属医院呼吸科，广西 桂林 541001；3.南华大学附属第二医院，湖南 衡阳 421001；4.吉林大学第二医院，吉林 长春 130119；5.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443003)

医学是一门实践性很强的学科。在临床医学教育中，培养学生临床思维能力和临床实践能力是教学的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标。近年来，多种原因导致临床能力培养与临床实践的脱节，使得临床医学教育出现了诸多问题，例如学生缺乏实事求是和精益求精的精神、临床操作缺乏正确的临床思维、医疗过程中人文关怀不够或不到位等[1]；需要根据新形势完善教学理念，创新实践教学体系，改革临床实践教学方法[2]。本文就基于情景模拟教训教学法在临床技能教学中的应用展开讨论。

1 基于情景模拟教训教学法概述

情景模拟是通过设置逼真的工作场景，由被训练者按照一定的工作要求完成一个或一系列任务，从中锻炼或考察其某方面的工作能力和水平，具有直观、形象、生动的特点[3]。基于情景模拟教训教学法是以临床工作中已经发生或可能会发生的不良事件、差错、事故等为蓝本，根据教学目的制作成教案，在临床能力培训中心构建模拟临床情景，让学生在实践训练中经历、体验、感受各种不同教训(结果)，并进行有效反馈和讨论的教学法。

1.1 构建情景模拟教学促进临床技能教学与临床实践结合

设计不同的临床情景，不同的临床情景对同一临床技能操作要求不同，训练学生先进行临床思维，然后在临床思维的指导下，完成临床技能操作。情景模拟的运用能很好地将临床实际情况在实验室再现，让学生真正体会到临床技能操作的目的是为解决临床中的实际问题。情景模拟的运用可以避免学生单纯为完成某个操作而操作，让学生感受到他所面对的是一个病人，而不是一个单纯的模型，也有利于人文素质的培养。例如胸腔穿刺术训练，若没有临床情景，教师仅仅教学生如何进行胸腔穿刺术流程，学生很难把模型当成一个病人；若设计好临床情景，学生自然而然的想到他在处理一个病人，就会考虑到本次操作目的是利用胸腔穿刺术帮助病人解决病人诊断或者治疗的需要。

1.2 构建情景模拟教学不受学习时间的限制

临床医学生在临床科室实习轮转时间均不长，本科实习生在一个科室轮转时间只有2～4周，住院医师轮科时间通常为1～3个月；轮转学习期间可能存在病房中暂时没有需要掌握的疾病的病人；学生也较难在短时间内接触到各种类型的病人。构建不同临床情景，可以让学生在短时间内体验在不同临床情景下的如何开展临床技能操作，让学生能够在以后临床实践中从容的应对和处理类似临床问题。

1.3 学生从错误中学习可以提高学习效率

教训远比教育更能让学生记忆深刻。医学生对老师讲授的知识点，随着时间的推移会逐渐淡忘，但是对于自己的原因导致的医疗纠纷一定会记忆深刻。但从任何角度考虑都不能让医学生在临床实践中通过教训促进学生的进步。通过构建合适临床情景，并将临床教训融入教学案例，让学生在技能中心接受各种教训，可有效提高教学效率，避免医学生在临床实践中出现类似的错误。教师通过收集临床技能操作中发生过的案例，将这些案例制作成教学案例；学生在训练过程中若出现错误，亦不终止学生操作，让学生独立完成所有操作，最后告知由此项操作导致的最严重的后果。然后由学生自己分析相关原因，其他同学补充，教师教学中注意反馈，帮助学生分析理解导致严重后果的原因。

2 基于情景模拟教训教学法的创建

2.1 基于情景模拟教训教学法的提出

南华大学自2011年参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，前期竞赛成绩不佳。2013年底南华大学附属第二医院临床技能培训团队开始负责大学生临床技能竞赛培训任务。团队首先确定了“培养严谨思维，历练精准操作，涵养医者情怀，确保病人安全”的培训理念；旨在培养医学生实事求是和精益求精的精神，培训医学生对生命的敬畏，加强医学生人文关怀精神和临床基础理论、基本知识、基本技能的培养，提升医学生创新能力、实践能力和团队合作意识，提高学生的临床胜任力；期望能够全面提高医学生综合素质。

2.2 建立基于情景模拟教训教学法的师资团队和教学案例库

南华大学附属第二医院临床技能教学团队成员来自内科、外科、儿科、妇产科、传染科、院感科、眼科、耳鼻喉科、护理、皮肤科等专业。通过集体备课、示范教学等方法开展师资培训，让临床技能教学团队成员熟悉基于临床情景教训教学法。通过收集本院医疗投诉、网络报道的临床纠纷、根据医疗规范推测的医疗风险，构建“教训”库。梳理医学生应该掌握的临床技能操作，构建了1 300余个临床情景，并将教训有机的融入到临床情景之中。

2.3 以胸腔穿刺术(液体)为例，如何设计基于情景模拟教训教学法

胸腔穿刺术(液体)培训旨在训练医学生正确完成各项准备工作、规范操作、根据不同临床情景合理选择胸腔积液检查项目、予以相应治疗、预防和处理并发症等。

首先收集部分相关教训；然后根据不同的教学目标在不同的临床情景之中设置不同的教训。临床教训及如何应用于临床情景可以参考表1。

上述教训可根据教学目的，单个和多个组合融入临床情景之中。同时，临床情景的设计需要考虑到胸腔积液常见的原因，如心衰、低蛋白血症、类肺炎及脓胸、结核性胸膜炎、癌性胸腔积液，临床情景设计时，应涵盖所有常见病因，以便讨论常见原因导致胸腔积液诊治的异同。

表1 不同教训在胸腔穿刺临床情景中应用

最后，临床技能教学过程中运行基于情景模拟教训教学法。

以学生为实施主体，教师起引导作用，必要时也可参与任务，共同寻找达成目标的手段和方法。教学过程中，教师给予学生适当的支持，间接或暗示性的指导，运行过程中一般不予以中断。运行过程中注意记录和评估：在整个临床情景教学过程中，教师观察学生的参与情况，针对每一个教学目标和每位学生进行评估；其他学生也可参与评估；评估学生对知识的运用和理解、技能操作、综合问题的处理和判断、医患沟通等能力。运行结束时要进行总结。首选宣布学生被投诉次数和对病人造成的伤害；然后使用教学反馈法，教师使用开放性问题，引导学生自行思考；分析学生为什么会给病人造成如此的伤害，并针对学生的问题提出符合科学原理和逻辑的解决方案，让学生有一个自我反思、重新判断和树立正确观点的认知过程。

3 基于情景模拟教训教学法在临床技能竞赛的应用和推广

自2013年底，南华大学在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛培训中探索创新基于情景模拟教训教学法。全面使用该方法后，学生的培训效果较之前明显进步，竞赛成绩较前发生质的提高，连续3年获得全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛一等奖以上成绩。受训学生毕业后工作胜任力明显高于同期学生。

2015年开始在全国多所大学推广基于情景模拟的教训教学法后，包括吉林大学、中国医科大学、福建医科大学、桂林医学院、三峡大学、长治医学院等全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛也取得了巨大的进步。

4 基于情景模拟教训教学法在广大临床实践教学中的推广应用

2015年开始，王毅教授临床技能教学团队开始将基于情景模拟的教训教学法在临床技能教学中的应用向全体医学生、研究生及规范化培训住院医师推广。将前期参加全国高等医学院校大学生临床技能大赛培训中探索形成的基于情景模拟教训教学法的经验，转变为面向所有在校医学生的临床技能教学模式，构建从局部参赛应用扩大到全体医学生日常教学应用的机制。

4.1 临床医学本科生临床技能教学的应用

教学团队通过系统清理参赛培训的场所设施、教材讲义、系统软件和教具模型，提炼形成了培训的原则、理念和主要经验，优化设计基于医学生临床能力要求的临床情景，构建适合医学本科生临床技能日常教学的临床情景库。总结了教训教学的程式、要点与要求，提升为基本的教学方法。

根据医学本科生教学目标，首先遴选出本科生应该掌握的临床技能及相应的临床情景；针对国家执业医师临床技能考试所必须掌握的24项临床技能，根据24项临床技能的适应证、禁忌证和并发症构建临床情景库，使用教训教学法开展临床技能日常教学工作。

同时总结临床技能教学师资的遴选、培训、考核、激励机制，提升为常态的师资管理办法。希望通过总结提炼组织参加临床技能竞赛培训的资源、理念和经验，优化临床情景，完善教训教学，构建覆盖全体医学生临床技能教学的实用模式，提高医学本科生临床技能的整体水平。

4.2 专业学位研究生和规范化培训住院医师临床技能培训的应用

专业学位研究生和规范化培训住院医师作为住院医师，应具备以下八大核心能力[4]，即：临床技能与医疗服务能力、职业精神与素养、医患沟通能力、团队合作能力、疾病预防与健康促进、医学知识与终身学习能力、信息与管理能力、学术研究能力。针对上述人群更适合使用基于临床情景教训教学法。

针对住院医师的临床能力培训着眼培训其上述8大核心能力。首先选取合适临床病例，根据训练目标将临床教训融入到临床病例之中，制作成临床教学案例。根据教学案例在技能中心或在医疗场所构建临床情景，使用标准化病人和模型相结合，演绎临床故事。学生通过病史采集、体格检查、选择实验室检查和辅助检查、判读检查结果，做出诊断和治疗；学生完成之后，教师和学生进行教学反馈和总结；可以更高效高质的提高住院医师的核心能力。

在大学生临床技能竞赛培训中使用基于情景模拟的教训教学法已经证明是非常有效的培训方法。通过遴选合适的临床情景建立情景模拟教案数据库，培训更广泛的师资队伍，进而扩大应用到本科生、研究生和住院医师的临床技能教学，能让全体学生受益，实现全面提高医学生综合素质和人才培养质量的目标。