双侧脑室外持续引流对多重耐药鲍曼不动杆菌致脑室炎病人辅助治疗的作用分析

邱 锋，顾国山，王静予，龚 立，许乐宜，孔令军，蔡佩浩

多重耐药鲍曼不动杆菌( multidrug-resistant acinetobacter bauman，MDR-AB) 是指在 5 类抗菌药物中，对其中3 种及以上药物耐药的多重耐药菌株，包括碳青霉烯类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类，MDR-AB 广泛存在于人体皮肤及医院内各种潮湿或干燥物体表面，造成细菌在医院内广泛传播［1］。脑室炎一般因手术或颅脑外伤后，细菌侵入脑室所致，其中最主要的表现即脑室内脑脊液化脓性改变，而MDR-AB即为常见侵入细菌，为致命性颅内感染，临床多在全身应用抗生素的基础上采用脑室置管持续冲洗引流，但易引发脑水肿等并发症［2］。本研究对4 例多重耐药鲍曼不动杆菌致脑室炎病人进行双侧脑室外持续引流治疗，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2015 年2 月—2018 年2月我院收治的4 例多重耐药鲍曼不动杆菌致脑室炎病人，根据《医院感染诊断标准》［3］诊断为医院获得性脑室炎，且经多次脑脊液培养病原菌均为多重耐药鲍曼不 动 杆 菌 。男3 例 ，女1 例 ; 年 龄 2 6 ～ 4 5 ( 3 0 . 4 8 ±6.53) 岁; 病程 1～7( 4.19±1.04) d，其中蛛网膜下隙出血2 例，脑室积血1 例，小脑动静脉畸形出血1 例。纳入标准: 符合上述《医院感染诊断标准》医院获得性脑室炎的诊断标准，且经多次脑脊液培养病原菌均为多重耐药鲍曼不动杆菌; 所有病人均有颅脑手术史; 术后均出现高热、寒战、头痛，以及颈项强直等脑膜刺激征;符合医学伦理学要求，病人及家属自愿签署知情同意书。排除标准: 合并严重心、肝、肾等系统疾病者; 依从性差，无法配合治疗者。

1.2 治疗方法 4 例病人均在动态监测颅内压的基础上给予对症支持治疗及营养治疗。给予病人双侧脑室外引流，采集脑脊液行细菌检查并在内镜下清除脑室内脓液，打开分隔冲洗脑室，拔除脑室-腹腔分流管，在第三脑室造瘘，然后行额角或对侧枕角穿刺脑室外引流术，采用硫酸阿米卡星注射液( 厂家: 成都天台山制药有限公司; 批准文号: 国药准字H51020724，规格: 2 mL ∶0.2 g) 用500 mL 0.9%氯化钠溶液进行稀释，注入脑室保留2 h，1 天2 次。根据病人病原菌以及药敏试验结果，给予美罗培南( 厂家: 深圳市海滨制药有限公司，批准文号: 国药准字 H20010250，规格: 0.5 g) 静脉输注，每次2 000 mg，每隔8 h 1 次; 给予注射用氨苄西林钠( 厂家: 昆明制药集团股份有限公司，批准文号: 国药准字 H53020790，规格: 1.0 g) 静脉输注，1 次 4 g，1天3 次; 鼻饲米诺环素( 厂家: 惠氏制药有限公司，批准文号: 国药准字 H10960010，规格: 0.1 g) ，每次 0.1 g，每隔12 h 1 次。术后20 d 药敏试验显示对头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南等均耐药，只有多粘菌素及复方磺胺敏感，故给予多粘菌素 e 静脉输注，每天 1.5 ～2.5 mg /kg，分2 次输注，连续输注1 周; 同时给予脑室内注射，每次5 mg，1 天2 次，连续注射2 周。脑脊液培养连续3 次阴性者停止给药。

1.3 疗效判定标准［4］参考相关文献评判4 例病人临床疗效。治愈: 病人头痛等症状消失，意识清楚，体温正常连续3 d 以上，脑脊液及生化检查正常，细菌培养3 次以上阴性; 好转: 病人头痛等症状减轻，意识尚可，体温基本正常，脑脊液及生化检查基本正常，细菌培养2 次以上阴性; 无效: 症状及体温未改善，脑脊液培养指标均异常，细菌培养阳性。

1.4 观察指标 应用格拉斯哥昏迷指数( Glasgow Coma Scale，GCS)［5］评价病人意识状态。所有病人均于治疗前后由本科室经验丰富医师进行测定，包括语言反应、睁眼反应、肢体运动 3 个方面，最高分 15分，分数越高说明意识越清楚，其中8分以下为昏迷，9～11 分为中度意识障碍，12 ～14 分为轻度意识障碍。血清炎性细胞因子水平，所有病人均于治疗前后采用酶联免疫吸附试验法测血清白介素-2( IL-2) 、白介素-6( IL-6) 、白介素-8( IL-8) 、白介素-10( IL-10) 、肿瘤坏死因子-α( TNF-α) 水平。观察两组体温及脑脊液生化指标变化: 采用体温计分别测量病人治疗前后体温变化，并记录治疗前后脑脊液白细胞计数、蛋白含量、氯化物、葡萄糖含量等生化指标变化。观察并记录引流后并发症发生情况及转归。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差( x ±s ) 表示，组间及组内比较采用t 检验; 计数资料用率( %) 表示，组间比较用χ2检验。当P ＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床转归情况 4 例病人中1 例治愈，2 例好转，1 例无效死亡。

2.2 病人GCS 评分情况 治疗前4 例病人GCS 评分为( 4.12±1.03) 分，除去 1 例死亡病人，其他 3 例治疗后 GCS 评分为( 9.23±2.63) 分，较治疗前明显升高( t= 3.134，P = 0.035) 。

2.3 血清炎性细胞因子水平 除去1 例死亡病人，其他 3 例治疗后血清 IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α 水平与治疗前相比明显降低( P ＜0.05) ，IL-10 与治疗前相比明显增高( P ＜0.05) 。详见表 1。

表1 3 例病人血清IL-2 等指标水平情况( x ±s ) ng/L

2.4 体温及脑脊液生化指标变化 除去1 例死亡病人，其他3 例治疗后体温、白细胞计数、蛋白含量与治疗前相比明显降低( P ＜0.05) ，氯化物、葡萄糖与治疗前相比明显增高( P ＜0.05) 。详见表 2。

表2 3 例病人体温及脑脊液生化指标变化情况( x ±s )

2.5 并发症发生及转归情况 1 例出现颅压增高，但经对症治疗后好转; 1 例病人出现肺部感染，经对症治疗后好转; 1 例病人因感染后脑干功能衰竭而死亡。

3 讨 论

鲍曼不动杆菌多因住院时间长、免疫功能低下、侵袭性操作、心肺功能降低、有感染史及使用广谱抗生素等而感染，以上因素在神经外科重症中几乎都难以避免，故近年来神经外科神经系统阴性耐药菌感染比例明显上升。脑室炎的特征为脑室内脑脊液理化性质改变，且脑脊液细菌培养阳性，其中鲍曼不动杆菌引起的颅内感染病情凶险，可导致脑室内积脓，造成脑室粘连，使抗生素没有发挥药效的空间，其多重耐药性导致感染难以控制，进而导致治疗困难，临床死亡率较高［6］。感染早期相对易于控制，故临床如怀疑感染即应立即脑脊液涂片镜检( 涂片典型表现为革兰阴性的短棒状球杆菌) ，一旦发现鲍曼不动杆菌阳性，应尽快拔除感染管道，立即采取抗生素治疗。对MDR-AB 感染可给予美罗培南、舒巴坦、米诺环素等联合用药，重症脑室炎的治疗抗生素必须足量; 同时必须检测病人炎性指标变化，以便及时了解病情变化，使治疗更具有针对性［7］。

鲍曼不动杆菌致脑室炎抗生素治疗应遵循早期、足量、联合、多途径给药的长期治疗，在全身应用抗生素的基础上，给予局部引流灌洗治疗［8］。有研究显示，在全身应用抗生素的基础上，脑室内抗生素灌洗可通过清除脑室积脓，减轻粘连，改善脑脊液循环，使药物在局部更好地发挥作用，有效控制感染，且脑内局部用药避免了静脉给药所致的肾毒性，但易导致颅压增高及脑水肿等并发症［9-10］。脑室外引流应在急性期施行，此时脑组织尚未发生水肿、坏死等表现，脑室内积脓或积血可呈流体状态，易于引出［11-12］。但单侧脑室外引流清除积脓较慢，且引流管易堵塞导致引流不畅，丘脑及脑干持续受压，导致病人颅压增高，进而引起脑水肿等并发症; 而双侧脑室外引流可快速引流出积脓，控制感染进一步蔓延，使脑功能尽快恢复。在灌洗基础上配合双侧脑室外持续引流，因在第三脑室底造瘘，故可促进脑脊液流通，有效预防脑积水，降低脑水肿的发生率［13］。但脑室外引流并不能缓解脑室扩张，故考虑在脑室外引流的同时向脑室内注射高效纤溶药物，溶解脑室内积血或血凝块，使积血方便引出，改善脑室循环，防止脑室扩张［14］。徐跃峤等［15］研究提示，在基础治疗同时给予减轻脑水肿、激素等治疗，严格监控体温，还可给予丙种球蛋白等增强机体免疫，以提高临床治愈率。毕智勇等［16］研究指出，多重耐药鲍曼不动杆菌感染引起的脑室炎治疗难度大，故其预防成为关键，应在严格遵守无菌操作原则的基础上进行神经外科有创操作，注意清洁环境，对病房等病人活动场所进行全面消毒，阻断细菌接触传播途径。

本研究结果显示，早期全身抗生素应用及脑室灌洗的基础上给予双侧脑室外持续引流，可使病人GCS评分明显增高，考虑可能是因为引流后脑室内循环得以恢复，脑功能得到改善，故病人意识状态得以恢复;治疗后血清 IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α 明显降低，IL-10 明显增高，说明双侧脑室外持续引流可有效控制感染蔓延，抑制炎症反应; 体温、脑脊液白细胞计数、蛋白含量明显降低，脑脊液氯化物、葡萄糖含量明显增高，说明双侧脑室外持续引流可明显改善脑脊液理化性质，使脑脊液积脓得以清除; 1 例出现颅压增高，1 例病人出现肺部感染，1 例病人因感染后脑干功能衰竭而死亡，均说明此病极为凶险，临床必需提高警惕，注重预防。

综上所述，在早期全身抗生素应用及脑室灌洗的基础上给予双侧脑室外持续引流，可明显改善病人意识状况，尽早控制炎症反应。但本研究样本数量较少，观察时间较短，应扩大样本量及预后观察时间进行更深入的研究。