原发性高血压合并靶器官损害病人中医证候演变规律概况

李媛媛，王 蕾，胡亮亮，王忆勤，郭 睿，燕海霞

原发性高血压( essential hypertension，EH) 是一种以体循环动脉压［收缩压或( 和) 舒张压］增高为主要特点的临床综合征，是心脑血管疾病的首要危险因素，现已成为全球范围内的公共卫生问题。中医学无“高血压”之名，根据病人临床症状归属于“眩晕”“头痛”范畴［1］。流行病学调查发现“痰瘀互结，阴阳失调”是高血压病的重要病因病机，实证以痰瘀互结为主，虚证以肾阴阳失调为主［2］，病位在心、肝、肾［3］。

1 高血压靶器官损害的证候特点

1.1 合并心血管损害 高血压性心脏病是高血压常见的合并疾病之一［4］，高血压合并心血管损害( 高血压左室肥厚) 证候特点详见表1。

表1 高血压合并心血管损害研究

由表2 可见，气阴两虚证、阴虚阳亢证在高血压左房重构中医证候中所占比例最大; 后期以肾虚为主，且常合并气虚血瘀，是老年高血压左室肥厚常见的证型之一; 痰浊、瘀血作为兼证穿插其中，随着病程迁延证候由实转虚，虚实夹杂。

1.2 合并脑血管损害 高血压是脑卒中的独立、直接、首位风险［11-12］。高血压合并脑卒中中医证候主要以肝肾阴虚为本，其中风、火、痰、瘀贯穿疾病各个阶段。老年性高血压合并脑梗死以肾气亏虚为本，常与痰瘀互结证兼夹。详见表2。

1.3 合并肾脏损害 肾脏是高血压造成损害的主要靶器官之一［23］。高血压肾损害病人病性以本虚标实、虚实夹杂为主，本虚主要为脾肾两虚，标实主要涉及瘀血和痰湿，还有气虚、阴虚、风邪、气滞、水停等致病因素。详见表3。

表2 高血压合并脑血管损害研究

表3 高血压合并肾脏损害研究

2 证候演变规律

2.1 高血压整体证候演变规律 高血压病机总属本虚标实，主要证型分布随着年龄增长、病程进展、血压水平升高，呈现由实致虚的演变过程［31］。有研究结果显示: 高血压各证型靶器官损害发生率依次为痰浊壅盛型＞阴阳两虚型＞阴虚阳亢型＞肝火亢盛型，其中以痰湿壅盛型和阴阳两虚型靶器官损害发生率较高，符合高血压中医病因病机的演变规律。肝阳上亢型多见于高血压1 级、2 级，阴虚阳亢型以高血压2 级或3 级居多，痰浊壅盛型和阴阳两虚型则以高血压3 级为主［32］。

2.2 高血压合并靶器官损害的证候演变规律

2.2.1 病位演变规律 高血压合并心血管损害病位在血脉，血脉虽关乎五脏，其中与心、肝、肾关系最密切［33］。近年来关于心在高血压病中的地位开始受到重视，刘劲松等［34］提出高血压左室肥厚的心之体用失常学说，认为肾气亏虚、心包相火失常是高血压左室肥厚的根本。

高血压病发生脑梗死之后，病位在肝、脾、肾，表现为风火痰瘀诸邪气侵入脏腑、经络，即发生中脏腑、中经络的病机变化。肝主藏血，脾主统血，肝血虚影响肝之疏泄，疏泄失常，则脾失健运，血液化源不足。脾与肾为先天、后天关系，若肾精亏虚，不能滋养后天，脾之生化乏源。气血生化不足，不能上濡脑窍，易发生脑血管意外。

高血压肾损害病人病位主要在肾，与肝、脾关系密切。高血压肾病的发病基础在于肾元不足，阴阳失衡，诸邪内生，邪气贯穿本病的始终。高血压肾病转变和发展的主要因素为脾虚失运，影响它脏，进而引起肝肾亏虚，风、痰、瘀等病理产物出现，也是本病转化进展的关键病理环节。

2.2.2 虚实演变规律 高血压病伴左室肥厚以实证和虚实夹杂证为主。高血压左室肥厚中医证型分布规律是由实证到虚证的发展，左室肥厚重塑程度逐渐加重。有研究结果显示，随肝火上炎→肝阳上亢→阴虚阳亢→肾虚的证型变化，左室重量、左室重量指数呈逐渐增高趋势［35］。阴虚阳亢为证型虚实转换的一个过渡阶段，也是舒张末期左室内径扩大和射血分数下降的一个转折点。

高血压病脑梗死病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，痰瘀内蕴为标，是由实转虚、由阴虚转化为阴阳两虚或气阴两虚的过程。周仲瑛教授认为“初起及中青年病人以阳亢居多，逐渐发展为阴虚阳亢，久病不愈又以阴虚为主，病至后期，阴伤及阳，导致阳虚变证”［36］。

原发性高血压肾损害病人早期以实证、虚实夹杂证为主，随着病情进展演变为本虚标实、虚实夹杂，实证以湿热、湿浊、浊毒、血瘀为主; 虚证以脾虚、肾虚、气虚、阴虚为主; 其中肾虚、脾虚是本病最常见的证素。

3 问题及展望

高血压疾病发生、发展、转归的过程中，高血压合并靶器官损害的中医证候变化多端，目前研究虽然取得了阶段性的成果，但仍存在一些问题: 对高血压证候辨别尚缺乏规范性，尚缺乏对证与证之间内在联系、病机转化、证候变化的多样性和整体证候演变进行深入细致的分析; 关于高血压证候演变规律的研究，收集的病例样本量有限，且收集的地区局限，缺乏临床推广价值; 同一疾病演变规律的研究得出的结论存在差异，不利于临床推广应用。

辨证是中医学特色，在诊断和治疗方面起着重要作用，因此在现有研究基础上，结合临床流行病调查和统计学方法，进行多中心、大样本研究，且对病人进行长时间随访及动态观察，将提高结果的准确性和实用性。高血压合并下肢动脉硬化、视网膜病变等周围血管的损害，也有各自的中医证候动态演变规律，可作为今后研究的方向，为高血压多个靶器官损害辨治提供预防参考。