缺血性脑小血管病及其亚型的相关危险因素分析

徐 敏，谢 蓉，张现伟，连新福

脑小血管病是指脑内各小动静脉、微动静脉、毛细血管病变所导致的一系列临床、影像、病理综合征。脑小血管病发病机制主要与高血压、血管炎症或者遗传缺陷引起的血管内皮细胞损伤、小血管壁的基底膜增厚相关。脑小血管病主要影像学表现为腔隙性脑梗死、皮质下白质病变、脑出血、脑微出血和微梗死［1］。脑小血管病占缺血性脑卒中的25%［2］，是导致病人头晕、认知功能下降、血管性痴呆、步态障碍、情感障碍、排尿障碍等的重要因素，严重影响病人生活质量。本研究分析缺血性脑小血管病及其亚型的相关危险因素，为缺血性脑小血管病预防及早期治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2017 年 1 月－2017 年 11 月在广东省中医院珠海医院神经内科住院行头部磁共振成像( MRI) 常规序列检查且病历资料完整的病人，筛选出符合纳入标准的病人163 例，对所有病人进行可能相关的危险因素统计，包括性别、年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇( TC) 、三酰甘油( TG) 、高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C) 、空腹血糖( FBG) 、糖化血红蛋白( HbA1c ) 、同型半胱氨酸( Hcy) 、C 反应蛋白( CRP) 、血尿酸。诊断标准: 脑血管病的诊断符合1995 年第4 届全国脑血管病疾病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断标准》。纳入标准: 完善MRI 常规序列检查符合缺血性脑小血管病、腔隙性梗死( LI) 与脑白质变性( WML) 的诊断。排除标准: 颅内占位性病变、神经系统变性疾病、脑出血、严重肝肾功能损害、影像资料不完整的病人。

1.2 方法 所有纳入病人均根据头颅MRI 常规序列自旋回波轴位 T1 加权成像( T1WI) 、T2 加权成像( T2WI ) 、磁共振成像液体衰减反转恢复序列( FLAIR) 、弥散加权成像( DWI) 、磁共振血管成像( MRA) 等检查结果，并根据TOAST 分类标准由两名主治医生共同判断后符合缺血性非脑小血管病( LAA) 、LI、WML 的诊断，分为缺血性脑小血管病组( LI+WML 组) 与LAA 组，缺血性脑小血管病组再分为LI 组和WML 组两个亚组。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料用均数±标准差( x ±s ) 表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较 缺血性脑小血管病组123 例，其中男 75 例，女 48 例，年龄( 64.86±10.82) 岁; 缺血性非脑 小血管病 组4 0 例 ，其中男2 6 例，女1 4 例 ，年龄( 67.20±12.45) 岁。缺血性脑小血管病组、缺血性非脑小血管病组年龄、性别比较差异无统计学意义( P ＞0.05) 。LI 组 87 例，其中男 56 例，女 31 例，年龄( 63.87±10.88) 岁; WML 组 36 例，其中男 19 例，女 17 例，年龄( 67.25±10.44) 岁。LI 组、WML 组年龄、性别比较差异无统计学意义( P ＞0.05) 。

2.2 缺血性脑小血管病相关危险因素分析 LI+WML组收缩压、血尿酸高于LAA 组，差异有统计学意义( P＜0.05) ，提示高收缩压、高尿酸更易导致缺血性脑小血管病的发生。详见表1。

表1 LI+WML 组与LAA 组临床资料比较

2.3 LI 组、WML 组相关危险因素比较( 见表 2) LI组、WML 组收缩压、舒张压、CRP、血尿酸、FBG、HbA1c、HDL-C 比较差异有统计学意义( P ＜0.05) ，即高收缩压、高舒张压、高CRP、高尿酸、高HbA1c 更易发生腔隙性脑梗死，但在高胆固醇环境下［14］，高密度脂蛋白性质发生改变，失去抗动脉粥样硬化功能，因此升高HDL-C 虽然数量增多，但失功能化，可能更易发生脑白质变性。

表2 LI 组、WML 组相关危险因素比较( x ±s )

3 讨 论

随着我国人口老龄化加剧，脑血管危险因素的增加，脑小血管病发病率呈不断上升趋势。目前，脑小血管病发病机制及相关诊治尚未完全阐明。多项研究表明，年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、糖耐量异常、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高CRP、高尿酸、脑低灌注为脑小血管病的危险因素［1，3-10］。有研究表明脑小血管病的病理改变主要有血管中膜平滑肌细胞缺失，脂质玻璃样变性，炎症及免疫反应、静脉胶原增生、遗传性因素等相关［11］。

有研究表明尿酸可能通过损伤血管内皮和刺激CRP 的产生而参与高血压的发展，且尿酸合并高血压可致动脉粥样硬化发生时间早，程度重［12］; 微炎症状态是血管内皮损伤，最终出现动脉粥样硬化的重要机制。有研究表明，大血管病变以血管内膜粥样硬化和中膜弹性下降为两大特征，而高血压是引起动脉粥样硬化及动脉弹性下降的共同因素，小血管病理以中膜平滑肌细胞缺失为主，故小动脉粥样硬化可能更易于发生脑小血管病［13］。本研究结果显示，LI+WML 组收缩压、血尿酸水平明显高于LAA 组，差异有统计学意义( P ＜0.05) ，且 CRP 高于 LAA 组，但差异无统计学意义，表明高收缩压、高尿酸状态下易发生缺血性脑小血管病。而舒张压、CRP、FBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C两组间比较差异无统计学意义。

脑白质变性又称脑白质疏松，是指脑室周围或皮质下( 半卵圆中心) CT 上的弥漫性低密度带或MRIT2加权像的弥漫性高信号，主要发生于反复低灌注区脑组织。研究表明脑白质变性与血压并非简单线性相关［14］。本研究中两亚组比较，WML 组收缩压、舒张压均较LI 组低，差异有统计学意义，表明脑白质变性可能并非血压高引起，而可能与脑组织灌注减低相关，而随着血压、尿酸等的升高，LI 发生率升高。WML 组FBG、HbA1c 均低于LI 组，且在正常范围内，两组差异有统计学意义，其结果与牛晓波等［6］研究结果相符。有研究表明，高胆固醇水平下，高密度脂蛋白处于趋炎状态，失去对血管的保护作用，抑制内皮依赖的血管舒张功能，更易于促进动脉粥样硬化形成［15］，本研究中两亚组间TC 比较差异无统计学意义，但脑白质变性组TC 水平高于腔隙性脑梗死组，且高于正常水平，可见在高胆固醇水平下，高密度脂蛋白的升高并不能减少脑白质变性的发生，其非功能化反而使脑白质变性发生率升高。但 Khan 等［10］研究认为 LI 与胆固醇的关系较脑白质变性更为密切，其原因不排除脑白质变性病人多数无症状，因此多数血脂高但并未予以降脂治疗，而相对于腔隙性脑梗死病人可能大多数都启动卒中二级预防，但其相关性仍需进一步大数据研究确证。

综上所述，脑小血管病是多种因素共同作用所致，与大血管病变不完全相同，且不同亚型间发病机制也不完全一致，目前人口老龄化日益加剧，脑小血管病的发生率也日渐增高，针对不同脑血管病病因及发病机制，采取相应的病因治疗显得至关重要。